【正文】 積。 五、病人的隔離及醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 隔離感染者或保護(hù)易感染者：當(dāng)感染的病原體毒力大，傳染性強時，應(yīng)將患者進(jìn)行隔離和治療，避免病原體擴散。 （ 6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。 二、預(yù)案啟動 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)后，由醫(yī)院辦公室報告所在縣衛(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防控制機構(gòu)，同時醫(yī)院感染管理科將啟動應(yīng)急預(yù) 案：由分管院感工作的院長任應(yīng)急辦主任，負(fù)責(zé)全面指揮與協(xié)調(diào)各項工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織院內(nèi)外會診核實診斷，護(hù)理部負(fù)責(zé)病員的隔離、治療及實施易感者的保護(hù)。 醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機制及應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。 3．突發(fā)事件報告電話。 6．參加突發(fā)事件應(yīng)急處理的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)按照突發(fā)事件的要求，采取防護(hù)措施，并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 (3)醫(yī)務(wù)科接到報告同時，應(yīng)立即組織協(xié)調(diào)、調(diào)研、核實，采取必要的控制措施。 ⑨院內(nèi)感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)全院范圍內(nèi)的消毒噴殺、感染監(jiān)控工作。 ①突發(fā)公共事件應(yīng)急臨時指揮部負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院現(xiàn)場搶險救災(zāi)工作；負(fù)責(zé)督促、檢查急診和搶險救災(zāi)的各項工作的落實。 5．醫(yī)院設(shè)立應(yīng)對突發(fā)事件專項資金，所有專項資金列入本年度財務(wù)預(yù)算。 職責(zé)在執(zhí)行中必須服從上級衛(wèi)生主管部門的指揮。有關(guān)部門和小組在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好突發(fā)事件應(yīng)急處理工作。 ⑥傳染病暴發(fā)流行醫(yī)療急救隊。 (1)建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急報告制度，有下列情況應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)由專業(yè)科室主任立即報公衛(wèi)科、 醫(yī)務(wù)科（行政值班），并隨之寫出書面報告，醫(yī)務(wù)科立即上報主管副院長、院長。并結(jié)合疫情，采取相應(yīng)衛(wèi)生防護(hù)措施，防止交叉感染和污染。 4 四、突發(fā)事件信息報告 1．有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定，在2h 內(nèi)，向衛(wèi)生行政主管部門報告： (1)發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的； (2)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的； (3)發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的； (4)發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中 毒事件的； (5)發(fā)生重大火災(zāi)、水災(zāi)、特大爆炸、車禍及其他重大傷害事件。 (1)對疫情畏縮不前或臨陣脫逃的； (2)不聽指揮、貽誤救治時間的； (3)擅離職守或工作消極的； (4)違反規(guī)程，草率馬虎，操作不當(dāng)致使防控救治不力導(dǎo)致疫情蔓延、擴散的； (5)拒絕接診患者的； (6)拒不服從突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)度的； (7)泄露秘密或違反國家相關(guān)規(guī)定的。醫(yī)院如發(fā)生以下情形時，在 2 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地 6 疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告：① 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 （ 3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徒灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。 7 四、開展流行病學(xué)調(diào)查 （ 1）查找感染源：對感染品患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)人員進(jìn)行病原學(xué)檢查。 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 1）嚴(yán) 格按照區(qū)域流程，在不同區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品，具體流程與操作按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。 一、組織與領(lǐng)導(dǎo) 1．領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)人員職責(zé) 為切實做好人禽流感防治工作，成立醫(yī)院人禽流感防治領(lǐng)導(dǎo)小組，全權(quán)負(fù)責(zé)人禽流感防治工作和疫情突發(fā)后所有應(yīng)急處理工作。 (6)物品供應(yīng)小組：負(fù)責(zé)人禽流感防治所需設(shè)備、防護(hù)物品和藥品、衛(wèi)生材料的供應(yīng)。 二、加強醫(yī)院人禽流感的預(yù)防 1．醫(yī)院成立人禽流感防治知識培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，制定培訓(xùn)計劃，并組織專門人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，使廣大醫(yī)護(hù)人員掌握最新人禽流感診斷知識和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科定期考核該項活動的落實。急救小組準(zhǔn)備3 個梯隊，每隊至少 7 人以上，配備專門的車輛和專職司機。對密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性服藥、留檢，醫(yī)學(xué)觀察 10d，必要時予以隔離。由所在門診和病房護(hù)士長具體負(fù)責(zé)患者所有物品的專門管理、專門清潔和消毒。 5．有下列情況之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予當(dāng)場訓(xùn)戒，口頭警告、行政處分、就地免職，直至依法追究刑事責(zé)任。對輻射照射的后果進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察與評價 。 (2)調(diào)查事故的證明材料和取證資料。 ，要對應(yīng)急工作人員進(jìn)行個人劑量監(jiān)測，應(yīng)通過直讀式劑量計了解自己的累積劑量。 、誤人輻射室等事故的單位，應(yīng)立即停止工作，組織核物理、防護(hù)專家參與事故處理的全過程。 (1)第 1 階段 (輻射后 0~6h) ①收回并處理事故受輻射人員和在場者的全 部個人劑量計。 ③比較物理劑量、生物劑量和臨床表現(xiàn)是否大致相符，對不均勻照射的骨髓型急性放射病的劑量范圍最好能給出造血干細(xì)胞活存份額計數(shù)等效劑量的初步結(jié)果。 ⑤結(jié)合物理劑量工作，對劑量估算 的可靠性進(jìn)行評估。對未佩戴個人劑量計和雖己佩戴但劑量已超過其量程的人員，應(yīng)按工作環(huán)境的操作情況估計劑量。 ②對事故現(xiàn)場內(nèi)、外的工作人員和公眾給出個人劑量和集體劑量當(dāng)量進(jìn)行估計。臨床診斷并不困難。 (3)病情的時相經(jīng)過或階段性 :人體受輻射后，在一定劑量范圍內(nèi)均表現(xiàn)為明確時相性經(jīng)過。 (5)所有急性輻射損傷處理應(yīng)遵循的原則 :①采集受輻射后病史估算受輻射物理劑量 。 (2)對癥綜合治療 : ①抗感染的原則和措施 。 2．醫(yī)院總值班、急診科主任 (1)向值班院長匯報、請示。 4．根據(jù)應(yīng)急規(guī)模，啟動人員緊急替代程序，調(diào)動一、二、三梯隊人員。 2．遇有各科搶救組長不在時，由在場最高行政領(lǐng)導(dǎo)或最高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救工作。為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。 ，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，以利于患者搶救治療。 2 人以上嚴(yán)重外傷、中毒等突發(fā)事件時，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報告，夜班要向總值班報告，由科主任或總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織人員參加搶救。 2．轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。主治醫(yī)師每日查房， 3d．內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)及時反應(yīng)病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診。緊急情況確無時間的可以在術(shù)后 6h 內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實際開始接受治療時間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù) 后開始。 (5)強化院內(nèi)會診管理：在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請相關(guān)科室急會診。 24 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 一、保護(hù)現(xiàn)場，及時報告 1．院內(nèi)遇有意外事件，應(yīng)立即通知急診科值班人員。 2．如死者是來院就醫(yī)或探視患者者，應(yīng)盡快與患者家屬及單位取得聯(lián)系，詳細(xì)說明死亡原 因。 (6)保衛(wèi)科組織人員按照疏散圖指示及時疏散留在現(xiàn)場的工作人員。 (13)對傷者實施急救措施。 4．任何情況下，進(jìn)修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。 9．重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。 (7)住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。 (14)杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 (5)收治 14 歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。 (4)醫(yī)療費用中自付費用情況。 30 三、應(yīng)急預(yù)案 1．一旦發(fā)生醫(yī)療過失行為，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告醫(yī)務(wù)科，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱 瞞。 6．疑似輸液、輸血、注 射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進(jìn)行封存，實物由醫(yī)院保管。 發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)即時介入，進(jìn)行調(diào)查、了解情況，做好解釋說服工作，避免事態(tài)擴大。 （ 5） 糾紛接待人應(yīng)將醫(yī)院鑒定結(jié)論告知患方，如患方選擇法院訴訟，則院級糾紛處理程序終止；如醫(yī)院確無過錯，經(jīng)解釋說明患方仍持異議，應(yīng)引導(dǎo)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)會鑒定、或者直接向法院起訴；如醫(yī)院確有 過失，患方要求協(xié)商解決，則調(diào)解程序繼續(xù)進(jìn)行。 （ 5） 確屬科室管理不善導(dǎo)致的糾紛，扣除科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月職務(wù)津貼 。 第二條 ：醫(yī)療差錯是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成或尚未造成患者人身損害、且未構(gòu)成醫(yī)療事故的行為。 在診療中錯開醫(yī)囑、漏開醫(yī)囑或開處方時寫錯床號、藥名、劑量、用法等，并己執(zhí)行，使病人受到較小影響者 。 1根據(jù)病情或化驗檢查，臨床上明顯低鉀、低鈉、低鈣未能及時補充，使病情受到影響超過 4 小時。 1內(nèi)眼手術(shù)，誤傷透明晶體，造成外傷性白內(nèi)障，經(jīng)治療恢復(fù)。 第五條： 臨床各科有下列情形之一為醫(yī)療嚴(yán)重差錯： 錯開毒劇藥品的床號、劑量及用法，濫用麻醉藥物致使患者成癮或不按規(guī)定停用毒劇藥品，使病人發(fā)生中毒反應(yīng)。 病人在住院期間發(fā)生自殺、自傷、傷人過程中處理不當(dāng)。重癥閉合性胸外傷 2 小時以上才明確診斷和治療等。 麻醉過程中不認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，致病員出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)搶救治療未造成后遺癥者。 1一般情況下，平診手術(shù)術(shù)前未檢查病人或確定麻醉方式，全麻、危重病人在 ICU 醒麻時三小時無隨訪、醒麻后 24 小時內(nèi)無術(shù)后隨防，一般病人麻醉后三天內(nèi)無隨防。 用藥發(fā)生錯誤，對病人造成影響。 37 消毒或執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)。 第十條： 理療、針灸科凡有下列情形之一，根據(jù)致病痛苦程度或具有潛在的危險程度分別定為差錯或嚴(yán)重差錯： 開錯醫(yī)囑或錯誤地選擇治療種類 (包括治療部位、方法、量，配伍禁忌及其它條件等 )，已經(jīng)實施。 三、醫(yī)技科室差錯 第十二條： 藥劑科凡有下列情形之一的為差錯： 配制制劑、劑量、規(guī)格有錯誤，貼錯標(biāo)簽，液體制劑澄明度明顯不合格。 藥瓶洗滌不清潔，瓶內(nèi)留有異物。 1未經(jīng)查對醫(yī)生處方權(quán)或所開藥物即將藥物發(fā)給病人。消毒不及時，影響藥物供應(yīng)。 油膏、散劑不細(xì)膩或混合不均勻，發(fā)出后病人無法使用或使用后有輕微影響。 在治療中發(fā)生燙傷或灼傷，面積直徑在 1 厘 米以上。 末執(zhí)行操作規(guī)程或末認(rèn)真觀察產(chǎn)程，雖延誤治療但未造成損傷， 產(chǎn)前、術(shù)前對病情估計不足，遇有困難又未及時請示上級醫(yī)師，增加產(chǎn)婦痛苦的。 手術(shù)前后因器械敷料清點不嚴(yán)，數(shù)目不清，影響手術(shù)進(jìn)行，延長手術(shù)時間。 第七條： 手術(shù)室凡有下列情形之一 的為差錯： 安置手術(shù)體位或接送病員不慎，誤傷病員。 36 全麻插管不當(dāng)，動作粗暴，造成病人組織損傷。 1閉合性骨折，在復(fù)位時因注意不夠、用力不當(dāng)?shù)炔僮魇д`，造成開放性骨折，經(jīng)及時處理未造成嚴(yán)重后果。 1各種技術(shù)操作 (包括手術(shù) )準(zhǔn)備不妥或違反操作規(guī)程造成漏作、重作 ,未達(dá)事故程度。 搶救危重病人時多用、少用、錯用某種特效藥物，影響搶 救效果。 2根管治療時由于操作不當(dāng)致髓針折斷，影響治療效果。 1開錯化驗單或特檢單，使病人再次抽靜脈血或再次曝光，增加病人痛苦。醫(yī)生開寫處方及各種文件書寫不簽全名，夜間病人病情變化，值班醫(yī)生末看病人即下醫(yī)囑，值班醫(yī)生處理病人后未作病程記錄。 第三條： 凡本標(biāo)準(zhǔn)未涉及的醫(yī)療活動中的過失，應(yīng)參照本標(biāo)準(zhǔn)中的類似情況進(jìn)行評定。 （ 7） 醫(yī)療事故責(zé)任人晉級延遲一年。 各級人員處理權(quán)限 進(jìn)行協(xié)商處理時，各級接待處理人員權(quán)限如下： 32 （ 1） 預(yù)計賠償數(shù)額在四千元以下，醫(yī)務(wù)科長經(jīng)請示分管院長后，可以決定； （ 2） 預(yù)計賠償數(shù)額在四千元以上一萬元以下，經(jīng)分管院長請示院長后，可以決定。 凡發(fā)生院級糾紛的科室，自患方投訴之始，科室負(fù)責(zé)人或者知情人應(yīng)到場解答患方質(zhì)疑，其答復(fù)和調(diào)解經(jīng)患方同意認(rèn)可的，視為患方撤訴。 8．如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐級上報。 (6)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。 (7)急會診必 須在 10min 內(nèi)到位。 (3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。 (16)保管好住院病歷，防止丟失。 (9)科主任的終末 病歷簽字必須在患者出院一周之內(nèi)完成。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管， 7d 后方可銷毀。 6．對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。 重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理程序 一、目 的 26 1．為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度 地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等政策法規(guī)，特制定《重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理程序》。 (8)發(fā)生火災(zāi)后立即切斷電源，以防止撲救過程中造成觸電。 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 1．醫(yī)