上消化道大出血的診斷與治療(完整版)
【正文】 以下，呈休克狀態(tài) 氮質(zhì)血癥 ? 可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 ? 腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高 ? 腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留 ? 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升， 24～ 48小時達(dá)高峰，3～ 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。 中下腹不適或下墜， 排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便。 抑酸藥 ? H2受體拮抗劑 – 西咪替?。ㄌ槊溃? – 雷尼替丁 – 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） ? 質(zhì)子泵抑制劑（ PPI） – 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） – 蘭索拉唑（達(dá)克普?。? – 潘妥拉唑 – 雷貝拉唑 – 埃索美拉唑（耐信） pH對止血過程的影響 ? 止血過程為高度 pH敏感性反應(yīng) ? 酸性環(huán)境不利止血 – pH 止血反應(yīng)正常 – pH 以下 止血反應(yīng)異常 – pH 以下 血小板解聚凝血時間延長 – pH 以下 血小板聚集及凝血不能 – pH 以下 纖維蛋白血栓溶解 PPI與 H2拮抗劑作用的比較 ? 抑制質(zhì)子泵 (泌酸的最終環(huán)節(jié) ) ? 作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌 ? 持續(xù)用藥無耐受性 ? 作用持久、遞增， 3～ 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài) ? 胃內(nèi) pH維持平穩(wěn) ? 拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用 ? 擬酸能力有限 ? 迅速產(chǎn)生耐受性 ? 用藥 12小時后作用減弱、增加劑量不能克服 ? 胃內(nèi) pH波動較大 PPI H2受體拮抗劑 PPI的作用機(jī)制 弱堿性 PPIs 聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管） 次磺酰胺 半胱氨酸殘基上的巰基 H+， K+ATP酶（ α亞基） 共價二硫鍵 使 H+， K+ATP酶失活，抑制胃酸分泌 降門脈壓藥 ? 血管收縮藥 – 垂體后葉素 – 加壓素 ? 血管擴(kuò)張藥 – 硝酸甘油 – 酚妥拉明 – 消心痛 – 心痛定 ? 生長抑素 – 善寧（人工合成八肽） – 施它寧（天然十四肽） ? 心得安（心率減慢 25％） 近十余年來，我國消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。 （ 1）內(nèi)鏡不能控制的動脈出血 （ 2）嘔血或黑便同時伴有低血壓的再出血患者 （ 3）總輸血量超過 3200ml 內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備 １．一般準(zhǔn)備 按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，對于急性出血期病人，應(yīng)保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測生命指標(biāo)。 非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療 一．消化性潰瘍出血治療 二．出血性胃炎 三．血管畸形（杜氏病） 四． 腫瘤出血 第一部分 1 消化性潰瘍 2 出血性胃炎 3 血管畸形 （ 杜氏病 ） 4 惡性腫瘤（食道腫瘤） 出血原因 主要方法 ? 局部注射止血 ? 銀夾止血 ? 氬離子激光凝固止血 ? 止血藥物噴灑 ? 微波止血 一．消化性潰瘍出血的治療（注射治療 ) １． 注射腎上腺素＋高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點 2ml左右，取 4－ 5點，總量 10ml病情需要也可適當(dāng)加量。 ２．注射止血 如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。 硬化劑療法的禁忌癥： Ⅱ 186。 ? 穿孔： 避免注射過深可預(yù)防 。 多環(huán)套扎器方法相同。 組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法 。粗大曲張靜脈不完全結(jié)扎是套扎后短期內(nèi)出血的主要原因。 并發(fā)癥的預(yù)防： 扎治療要根據(jù)病人情況，套扎時
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