【正文】 ……………………………………712實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量控制制度……………序 …………………………………………742室間質(zhì)評(píng)制度……………………………………………度……………………………………………762標(biāo)本采集及送檢制度………………………案…………………………………………772標(biāo)本接收處理及核對(duì)制度……………………………施………………………………802拒收標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)與流程…………………………………………………………………………81緊急意外事件的預(yù)案與流程……………… ………………………833同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度…… ……………………973“危急值”報(bào)告制度及流程為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急 值” 的管理，確保 “危急值”及時(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。接到“危急 值” 電話 報(bào)告后，臨床科室在 進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往檢驗(yàn)科領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單。6附件一：檢驗(yàn)項(xiàng)目、危急值、臨床意義檢驗(yàn)項(xiàng)目 生命警戒線低值 危險(xiǎn)性 生命警戒線高值 危險(xiǎn)性血清 K+ ≤、心律失常 ≥ mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常血清 Ca2+ ≤ mmol/L 低血鈣性手足抽搐 ＞ mmol/L 甲狀旁腺危象電解質(zhì)血清 Na+ ≤120 mmol/L 低滲狀態(tài) ≥160 mmol/L 高滲狀態(tài)肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) ≥500U/L 嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷血肌酐 ≥530umol/L腎功能血尿素氮 ≥成人≤≥糖代謝 血糖 新生兒≤、低血糖性昏迷 新生兒≥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷肌紅蛋白 ug /L 急性心肌梗死心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白 ug /L 急性心肌梗死血紅蛋白 ＜50 g/L 急性大量失血或嚴(yán)重貧血＜10 9 /L 高度易感染 ≥30109 /L 急性白血病，嚴(yán)重感染＜10 9 /L 血液病患者有可能引發(fā)致命性感染白細(xì)胞＜10 9 /L 普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血常規(guī)血小板 ≤30109 /L 嚴(yán)重出血傾向；臨床輸注血小板閾值PH ＜ 酸中毒 ＞ 堿中毒PCO2 ＜20 mmHg 急性呼吸衰竭 ＞50 mmHg 急性呼吸衰竭血?dú)夥治鯬O2 ＜50 mmHg 急性呼吸衰竭凝血酶原時(shí)間 ＞30s活化部分凝血酶原時(shí)間 ＞70sDIC凝血功能纖維蛋白原 ＜ /L DIC細(xì)菌培養(yǎng) 法定傳染病細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，無菌部位 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性其他 HIV 陽性7檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目管理審批程序1 目的 規(guī)范新檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理過程 2 范圍適時(shí)開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展需要，和需要?jiǎng)h減的檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理。 新項(xiàng)目試運(yùn)行8如認(rèn)為可行，負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)一步搜集資料，將該新檢驗(yàn)項(xiàng)目的所有有關(guān)情況作詳細(xì)記錄，并組織試運(yùn)行。 五、易燃、易爆物品應(yīng)當(dāng)分類存放，它們之間的主要通道應(yīng) 有安全距離，不得超量?jī)?chǔ)存。 十一、存放易燃、易爆物品的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，禁止吸煙，控制電源應(yīng)經(jīng)常檢查，保證完好。 （眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖）。二級(jí)暴露暴露源重度 二級(jí)暴露暴露源輕度 暴露于HIV后預(yù)防用藥評(píng)估暴露級(jí)別 暴露源級(jí)別 不需預(yù)防用藥 一級(jí)暴露暴露源重度 基本用藥程序 三級(jí)暴露暴露源輕度、重度強(qiáng)化用藥程序 暴露級(jí)別不明暴露源級(jí)別不明一級(jí)暴露暴露源輕度 17HIV 職業(yè)暴露后預(yù)防性治療基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用 28 天強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用 28 天。（2）根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。3）對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。 消毒、滅菌基本程序被甲類傳染病病人，以及肝炎、結(jié)核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒再清洗，于使用前再按物品危險(xiǎn)性的種類，選擇合理的消毒、滅菌方法進(jìn)行消毒或滅菌處理。23消毒因子作用的水平根據(jù)消毒因子的適當(dāng)劑量（濃度）或強(qiáng)度和作用時(shí)間對(duì)微生物的殺滅能力，可將其分為四個(gè)作用水平的消毒方法。如單鏈季銨鹽類消毒劑(苯扎溴銨等)、雙胍類消毒劑如氯己24定、植物類消毒劑和汞、銀、銅等金屬離子消毒劑等進(jìn)行消毒的方法。26微生物對(duì)消毒因子的敏感性一般認(rèn)為，微生物對(duì)消毒因子的敏感性從高到低的順序?yàn)椋海?）親脂病毒（有脂質(zhì)膜的病毒），例如乙型肝炎病毒、流感病毒等。戊二醛水溶液在酸性條件下穩(wěn)定，堿性條件下不穩(wěn)定。作業(yè)場(chǎng)所空氣中最高允許濃度為 1mg/m3。含氯消毒劑 是指溶于水后產(chǎn)生次氯酸的消毒劑。使用劑量可參考下表：29含氯消毒劑常用消毒劑量消 毒 對(duì) 象有效氯濃度（mg/L）用 量作 用 時(shí) 間（min）污染物品 結(jié)核桿菌 1000 45肝炎病毒或 HIV 1000 30細(xì)菌繁殖體、一般病毒(一般醫(yī)療用品消毒)500 15～30細(xì)菌芽胞 （醫(yī)療用品滅菌)2022 60～120一般環(huán)境表面 500 100～300ml/m 2 15～30污染環(huán)境表面 1000 100～300 ml/m 2 60～120餐具 250 15～30醫(yī)院污水 30～50 作用 2h 后余氯≥(一般醫(yī)療機(jī)構(gòu))作用 2h 后余氯≥(傳染病醫(yī)院)糞便、嘔吐物 25000～50000 120尿液 5000～7500 120傳染病人用過的便器 2022 30～60含碘消毒劑包括碘及以碘為主要?dú)⒕煞种瞥傻母鞣N制劑，碘伏是碘與表面活性劑及增溶劑形成的不定型絡(luò)合物，屬中效消毒劑，適用于皮膚、粘膜等的消毒。④需特定的饈材料如聚丙烯罩、聚烯烴盒。二、檢驗(yàn)科人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，由專人收集并登記，專人按照規(guī)定時(shí)間和路線運(yùn)送至醫(yī)療廢物貯存房貯存，隔天交由市綠潔公司回收處置。3．4 技術(shù)管理層批準(zhǔn)本中心實(shí)驗(yàn)室一、二類菌、毒種的出入庫(kù)和向上級(jí)索取及對(duì)下級(jí)發(fā)送的審批。未經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人同意，不得擅自將鑰匙委托他人代管。未經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)，不得進(jìn)行國(guó)際間各類菌、毒種交流。 各使用部門負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品使用和儲(chǔ)存的管理。 37 化學(xué)藥品貯存室應(yīng)有專人保管，并有嚴(yán)格的賬目和管理制度。 ，并執(zhí)行雙人保管制度。 化學(xué)危險(xiǎn)品應(yīng)急、預(yù)防措施 防火與防爆 物質(zhì)起火的三個(gè)條件是物質(zhì)本身的可燃性、氧的供給和燃燒的起始溫度。所以放射性物品應(yīng)放在專用的安全貯藏所。 易燃品。 。對(duì)不同物質(zhì)引起的火災(zāi)，采取不同的撲救方法。CL2 是強(qiáng)氧化劑、溶于水、有窒息臭味。氮氧化物中毒表 現(xiàn)為對(duì)深部呼吸道的刺激作用，能引起肺炎、支氣管炎和肺水腫等。 氰化物、砷化物、汞和汞鹽 ：KCN 和 NaCN屬于劇毒劑，吸入很少量也會(huì)造成嚴(yán)重中毒。大多數(shù)芳香烴對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒害作用，有的還會(huì)損傷造血系統(tǒng)。 適應(yīng)范圍：危險(xiǎn)化學(xué)品溢出和泄露事件的應(yīng)急處理。每次使用后及時(shí)登記，發(fā)現(xiàn)遺失或被盜，立即報(bào)告科主任（安全負(fù)責(zé)人），并由科主任上報(bào)保衛(wèi)處和醫(yī)務(wù)科。 腐蝕性化學(xué)品：酸性溢出物用蘇打（碳酸鈉）或碳酸氫鈉中和。保持呼吸道通暢，如有呼吸困難，立即就醫(yī)。 技術(shù)管理小組負(fù)責(zé)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單格式的審查。 原始標(biāo)本的唯一識(shí)別標(biāo)識(shí)。 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人將擬定報(bào)告格式上繳技術(shù)管理小組審查，需要計(jì)算機(jī)打印的報(bào)告格式由技術(shù)管理小組與醫(yī)院計(jì)算機(jī)室協(xié)商。 報(bào)告審核者應(yīng)核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目是否遺漏。每一個(gè)科室成員均有進(jìn)入密碼，密碼不得外涉。 檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單的分發(fā)。檢驗(yàn)科每年進(jìn)行一次臨床檢驗(yàn)工作人員的技能培53訓(xùn)教育，并進(jìn)行考核，對(duì)新進(jìn)人員醫(yī)院和科室進(jìn)行崗前技能培訓(xùn)，并考試合格。⑸遇到問題，隨時(shí)為您排憂解難，提供免費(fèi)咨詢。：適用于檢驗(yàn)科。由各專業(yè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定本專業(yè)組試劑購(gòu)置計(jì)劃（試劑種類、廠家、規(guī)格、參59考價(jià)、數(shù)量、效期及其它特殊要求）填寫申購(gòu)單，交科主任審核、簽字后聯(lián)系購(gòu)買?？剖以噭９苋藛T每月結(jié)賬一次，統(tǒng)計(jì)各種試劑入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存量，連同庫(kù)存試劑分類流水賬交科主任審閱。作專門入庫(kù)登記，并如實(shí)記錄使用情況。62檢驗(yàn)科關(guān)于成立質(zhì)量管理小組的通知為了進(jìn)一步加強(qiáng)“室內(nèi)” “室間”質(zhì)量管理，努力減少工作中的誤差，差錯(cuò)， 事故，不斷更進(jìn)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理逐步提高質(zhì)量水平，特成立科室質(zhì)量管理小 組，具體人員如下：組長(zhǎng)：陳高遠(yuǎn)組員：唐仕梅 謝鴻 李璐平 附件：質(zhì)量管理小組工作制度63附件：質(zhì)量管理小組工作制度質(zhì)量管理小組是在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下的科室質(zhì)量管理，承擔(dān)科室質(zhì)量監(jiān)督，質(zhì)量指導(dǎo)的專業(yè)性組織。建立操作手冊(cè)，按此手冊(cè)進(jìn)行檢驗(yàn)操作。明確在標(biāo)本采集前對(duì)病人的要求，保證收集符合要65求的標(biāo)本。失控必須有記錄，有糾正措施。檢驗(yàn)結(jié)果記錄保存 2 年以上。其目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性。 （4）到實(shí)驗(yàn)室后血球質(zhì)控品有效期 2 個(gè)月以上，尿液應(yīng)在半年以上。四．室內(nèi)質(zhì)控的操作:：靶值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法進(jìn)行確定，定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。五．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：月末對(duì)當(dāng)月所有數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)，包括：1)當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始質(zhì)控69數(shù)據(jù)的 X,S,CV%。不得有誤。如收集的時(shí)間，尿液的量，避免不必要的運(yùn)動(dòng)，禁食影響尿液檢測(cè)的食物，如在尿糖檢測(cè)前應(yīng)避免在短時(shí)間內(nèi)攝入大量的糖類，亞硝酸鹽檢測(cè)時(shí)應(yīng)禁食含硝酸鹽過多的食物，禁服影響尿液檢測(cè)的藥物，如在干化學(xué)檢測(cè)尿蛋白和尿沉渣分析時(shí)應(yīng)禁服能引起強(qiáng)堿性尿液的藥物，在尿隱血檢測(cè)時(shí)應(yīng)禁服具有強(qiáng)氧化性或強(qiáng)還原性的藥物，以及尿液分析的各注意事項(xiàng)。四 、 樣 本 收 集 的 時(shí) 間 按 檢 查 目 的 可 取 以 下 幾 種 標(biāo) 本 ：1)、晨尿即清晨起床后的第一次尿液，在膀胱停留時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)胞和管型等成分保存較好，能較好地反應(yīng)泌尿系統(tǒng)的病變情況，同時(shí)各次取樣的生理時(shí)間基本相同，便于對(duì)比。因此，住院病人的標(biāo)本收集應(yīng)在早上 7 時(shí)左右，并及時(shí)送檢，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。為了防止不必要的檢驗(yàn)工作量，加重實(shí)驗(yàn)室負(fù)荷。盡量避免和減少因操作不當(dāng)使采集的標(biāo)本內(nèi)含分析物的性質(zhì)及含量發(fā)生明顯改變。編好檢驗(yàn)號(hào)。4． 室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果由科室統(tǒng)一保存?zhèn)浒浮?） 、尿液標(biāo)本的采集 一般由患者或護(hù)理人員按醫(yī)囑留取。中段尿、導(dǎo)管尿等特殊尿樣的采集一般由醫(yī)護(hù)人員行相關(guān)操作留取標(biāo)本。77標(biāo)本采集及送檢制度標(biāo)本的采集1） 、血液標(biāo)本的采集：靜脈采血時(shí)，除臥床病人，采血時(shí)一般取坐位，成人多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前囟靜脈。記錄標(biāo)本收到及分析的時(shí)間。 拒收不符要求的標(biāo)本。便于實(shí)驗(yàn)室工作安排，采取有效措施，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。C 低溫保存可防止一般細(xì)菌生長(zhǎng)，維持一定弱酸性，但由于晶體易析出，妨礙有型成分的觀察?？捎糜谀蛞焊苫瘜W(xué)檢驗(yàn)，尿沉渣分析，細(xì)菌培養(yǎng)等。二、收集樣本的容器必須清潔，干燥，防漏，防滲，一次性使用，足夠大，有較大的開口便于收集，不使用藥瓶取樣。，查找分析原因，并重新檢測(cè)。3)當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積 X,S,CV%。根據(jù)至少 20 個(gè)獨(dú)立批獲得至少 20 次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均值，作為暫定靶值；以此暫定靶值做為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月在控結(jié)果與前二十個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果合在一起，計(jì)算累積平均值，作為下一個(gè)月的質(zhì)控圖靶值。血球質(zhì)控品來源于儀器產(chǎn)家配套或省臨檢中心。三．開展室內(nèi)質(zhì)控的準(zhǔn)備工作：：（本科室持續(xù)改進(jìn)制度的內(nèi)容之一就是制定 SOP。室內(nèi)質(zhì)控制度1． 原則上所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均應(yīng)建立室內(nèi)質(zhì)控。質(zhì)控品和校準(zhǔn)品結(jié)果不在實(shí)驗(yàn)室建立的 可 接 受 范 圍 內(nèi) 時(shí) 應(yīng) 對(duì) 最 后 一 次 可 接 受 控 制結(jié) 果 以 后 或 者 這 次 失 控 的 所 有 病 人 結(jié) 果 作 評(píng) 價(jià) ， 確 定 這 些病 人 結(jié) 果 是 否 受 影 響 ； 實(shí) 驗(yàn) 室 是 否 必 須 要 重 做 ， 以 保 證 結(jié)果 準(zhǔn) 確 、 可 靠 。按照檢驗(yàn)申請(qǐng)單(書面或計(jì)算機(jī)打印)申請(qǐng)的項(xiàng)目作檢驗(yàn)。方法的任何改變都必須由主任認(rèn)可、簽名、注明日期。質(zhì)量小組成員具體實(shí)施質(zhì)量管理工作，在質(zhì)量管理組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，不斷改進(jìn)工作環(huán)節(jié)，達(dá)到階段性“質(zhì)控”目的。61檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)科質(zhì)量控制管理小組重點(diǎn)抓各檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制，每日均按規(guī)定做日常室內(nèi)質(zhì)控，在每日室內(nèi)質(zhì)控合格的基礎(chǔ)上才發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，確保廣大患者得到準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。劇毒試劑必須由科主任和專人負(fù)責(zé)登記保存，放保險(xiǎn)箱內(nèi)，使用時(shí)由使用人和保管人雙簽名，并注明時(shí)間和用藥數(shù)量。使用情況要向科主任匯報(bào)。 室組長(zhǎng)：監(jiān)督工作人員做好相關(guān)工作，協(xié)調(diào)處理人員分工合作，根據(jù)小組工作的具體情況制定相應(yīng)的試劑定購(gòu)計(jì)劃。⑺檢驗(yàn)科工作人員衷心歡迎廣大患者朋友們前來就診、體檢、咨詢，希望我們能以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，準(zhǔn)確的結(jié)果博得您的滿意和信任?？荚嚳己瞬缓细竦目梢匝a(bǔ)考一次，再不合格者不得從事相應(yīng)工作。 病房檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單由專人分發(fā)至各病區(qū)。 檢測(cè)報(bào)告的發(fā)布