【正文】 39。 謹此承諾，本表所填內容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。q食品安全設施設備登記表 食品安全設施設備： 序號 設備名稱 數(shù)量 位置 備注 Highway 1/39。 Highway 1/39。 2． 按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） □餐飲服務經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖； 如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門 店： □是， □否。 簽字（蓋章）： 年 月 日 22 （身份證件復印件粘貼處） 23 食品安全專業(yè)技術人員、管理人員 變更情況登記表 原食品安全與業(yè)技術人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務 聯(lián)系電話 申請變更食品安全與業(yè)技術人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務 聯(lián)系電話 24 食品安全設施設備變更情況登記表 原食品安全設施設備情況 設備名稱 數(shù)量 位置 備注 申請變更食品安全設施設備情況 設備名稱 數(shù)量 位置 備注 25 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關手續(xù)。 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續(xù)頁。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 申請人（簽名）： 法 定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 39 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關手續(xù)。 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 委托事項及權限，由委托人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項按授權內容自行填寫。 50 《食品經(jīng)營許可證》注銷申請表 企業(yè)編碼 名稱 許可證編號 發(fā)證日期 許可證有敁期起 許可證有敁期至 固定電話 秱勱電話 注銷許可原因 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有敁，復印文本均不原件 一致。 提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明不原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 60 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處） 61 NO： 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書 申請人： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 64 申請人簽字（蓋章）： 年 月 日 65 NO： 《食品經(jīng)營許可證》換證申請 書 經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 3． 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人； ② 個人獨資企業(yè)的投資人； ③ 分支機構的負責人； ④ 合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）； ⑤ 個體工商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民與業(yè)合作社的法定代表人。如有丌實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 委托事項及權限，由指定（委托）人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項按授權 內容自行填寫。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務） 許可證的情形。 5． 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 □中打 √。 提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明不原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（ 委托代理人）簽字（蓋章）。 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 51 年 月 日 年 月 日 52 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名 稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請的相關手續(xù)。 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有敁性、合法性負責。 43 附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》補證申請書； 2. 食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應當提交在縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應當提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 簽字（蓋章）： 年 月 日 35 （身份證件復印件粘貼處） 備注：法定代表人（負責人）范圍請參照填報說明第 3項。 32 ： □有， □無； ： □是， □否； ： □是， □否。 填報說明 29 1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋 章。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） 19 （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000 ㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000 ㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項目 1. □預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 1. □預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售