【正文】 為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，√否。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復印件粘貼處）46 / 46食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位范春艷女漢湖南省汨羅市弼時鎮(zhèn)大里塘村身份證430681198310264026副總經理17773167502長沙市開福區(qū)洪海茶莊經營部范春波女漢湖南省汨羅市弼時鎮(zhèn)大里塘村身份證430681198710254046倉庫管理15116357010長沙市開福區(qū)洪海茶莊經營部備注：食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。3．提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。住所應當與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊證上標注的地址一致。《食品經營許可證》變更申請表許可證編號經營場所項 目原許可事項申請變更為經營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）經營場所面積 m2 m2住 所　 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所地址名稱　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂備注：1．是否含網絡經營：□是，□否；如開展，是否有實體門店：□是，□否；如開展，填寫網店地址 。3．用餐配送單位：□是，□否。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：　　 年 月 日　　　 年 月 日法定代表人（負責人）變更情況登記表項　目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓　名性　別民　族戶籍登記住址證件類型證件號職　務任免單位聯系電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全設施設備變更情況登記表原食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注申請變更食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注NO：　　　　　　31 《食品經營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。3. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續(xù)頁。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，□否。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。2．申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。如《食品經營許可證》遺失，請?zhí)顚懀汗鎴罂Q公告日期申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制附申報資料資料名稱1. 《食品經營許可證》注銷申請書。4．提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。申請人簽字（蓋章）：　 年 月 日。6．在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。3. 與注銷《食品經營許可證》有關的其他材料。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日NO： 51 《食品經營許可證》注銷申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告1．申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。4．提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。有效期至 年 月 日發(fā)證機關食品經營者基本信息經濟性質□內資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺資企業(yè) □個體工商戶□農民專業(yè)合作社 □機關企事業(yè)單位 □其他經營方式（限食品銷售者填寫）□批發(fā) □零售 □批發(fā)兼零售經營業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場超市 □便利店 □食雜店□食品貿易商 □其他 餐 飲服務者□特大型餐飲（經營面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經營面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經營面積＜500m2）□小型餐飲（經營面積＜150m2）單 位食 堂□學校食堂