【正文】 |___| 4．不知道 ？ (可多選 ) |___| |___| |___| 檢測 |___| :_________________ |___| |___| (可多選 ) |___| |___| |___| 狀 ,所以不愿檢查 |___| ,不如不 查 |___| |___| |___| :________________ |___| ？ （多選） |___| |___| |___| |___| |___| : _________________ |___| |___| 蔬菜、水果、肉、蛋、奶等食物能預防子宮頸癌嗎？ |___| ？ |___| ,注明： _____________ ?|___| . 你知道你本人或你的性伴侶性生活混亂會使你容易得子宮頸癌嗎？ |___| 普查嗎？ |___| . 你知道人乳頭瘤病毒（ HPV）感染是子宮頸癌的必要病因嗎？ |___| 調查者姓名 ： __________28 表 1－ 6 調查對象 編號： ______________ “子宮頸癌早診早治項目 ” 調查對象基本情況調查表 姓名 :___________________ 出生日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證號碼 :|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 家庭住址 :______省 /市 ____縣 /區(qū) _____鄉(xiāng) /鎮(zhèn) /社區(qū) ________村 郵編 :|__|__|__|__|__|__| 聯(lián)系固定電話 : ___________；手機： ___________ 調查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻狀況： |__| 0 =未婚 , 1=已婚 , 2 = 離異 , 3=喪偶， 4=分居， 5=其他，請注明 :________ 受 教育程度： |__| 0=未正式上過 學 , 1=小學 , 2=初中 , 3=高中 , 4=大專及以上 民族： |__| 1=漢， 2=回， 3=蒙古， 4=藏， 5=維吾爾， 6=苗， 7=壯， 8=滿， 9=朝鮮， 10=其他，注明 _______ 吸煙狀況： |__| 0=從未 1=現在 2=曾經； 飲酒狀況： |__| 0=從未 1=偶爾 2=經常 您家現在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 您 是否做過子宮頸切除術或是否有子宮 頸癌或癌前病變史？ |__| 0=否 1=是 您以前是否接受過 子宮頸癌篩查 ? |__| 0=否 1=是 ，最近一次篩查的時間： |__|__|__|__|年 、婚孕及性行為史： 月經初潮年齡： |__|__|歲 月經周期： |__|__|天 末次月經日期： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 懷孕次數： |__|__|次 生產次數： |__|__|次 第一次性交年齡： |__|__|歲 初產年齡： |__|__|歲 主要避孕措施： |__| 1=避孕環(huán) 2=避孕藥 3=避孕套 4=輸卵管結扎術 5 = 其它 (注明 ) ____ 3．生殖道既往患病史（診斷次數）： 宮頸糜爛： |__|__|次 宮頸炎癥： |__|__|次 尿道感染： |__|__|次 淋病： |__|__|次 梅毒： |__|__|次 陰道滴蟲： |__|__|次 霉菌感染： |__|__|次 其它 (注明 ______): |__|__|次 4. 您是否有與您有血緣關系的親屬患過子宮頸癌？ |__| 0=否 , 1=是 5. 體格檢查 : 身高 __________cm；體重 __________Kg 29 表 1－ 7 調查對象 編號 : ________ “ 子宮頸癌早診早治項目 ” 子宮頸癌危險因素調查表 姓名 :___________________ 身份證號碼 :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 出生日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 家庭住址 :______省 /市 ____縣 /區(qū) _____鄉(xiāng) /鎮(zhèn) /社區(qū) ________村 郵編 :|__|__|__|__|__|__| 聯(lián)系電話 :_________________ 調 查 日 期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻狀況： |__| (0 = 未婚 , 1 = 已婚 , 2 = 離異 , 3 = 喪偶， 4=分居， 5=其他，請注明 :________) 教育程度： |__| (0=未正式上過學 ,1=小學 ,2=初中 ,3=高中 ,4=大專及以上 ) 民族： |__| (1=漢， 2=回， 3=蒙古， 4=藏， 5=維吾爾， 6=苗， 7=壯， 8=滿， 9=朝鮮， 10=其他，注明 _______) 您 家現在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 您 是否做過子宮頸切除術或是否有子宮頸癌或 癌前病變史 ？ |__| (0=否 1=是 ) 您 是否參加過子宮頸癌篩查 (5 年內 ) |__| (0=否 1=是 ) 、婚孕史： 月經初潮年齡： |__|__|歲 月經周期： |__|__|天 末次月經日期： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 懷孕次數： |__|__|次 生產次數： |__|__|次 3. 性行為史及衛(wèi)生習慣： 第一次性交年齡： |__|__|歲 至今一共與多少男性發(fā)生過性關系： |__|__|位 配偶是否與其他女人有過性關系： (0=否 , 1=是 )|__| 同房前，你一般要洗外陰部嗎？ (0=否 , 1=是 ) |__| 同房后，你一般要洗外陰部嗎？ (0=否 , 1=是 ) |__| 你主要采用哪種避孕措施： |__| （ 1=避孕環(huán) 2=避孕藥 3=避孕套 4=輸卵管結扎術 5 = 其它 (注明 ) ____） 4. 飲水情況 : 你的飲水主要來源于： |__| ( 1 =地窖水、池塘水、淺井水 2 =湖水 、 ,河水 3 =深井水、泉水 4 = 自來水（經處理） ) 、飲酒情況 : 吸煙狀況： (0=從未 1=現在 2=曾經 ) |__| 飲酒狀況： (0=從未 1=偶爾 2=經常 ) |__| : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每月喝多少 ? 共喝了多少年 ? 花茶 |__| |__|兩 /月 |__|__|年 綠茶 |__| |__|兩 /月 |__|__|年 紅茶 |__| |__|兩 /月 |__|__|年 其他茶 , |__| |__|兩 /月 |__|__|年 請注明 :___ 7. 飲食習慣 :(過去一年內，你是否食用以下食品 ,請在相應的欄內填入數字 ) 食品名稱 次 /周 次 /月 次 /年 持續(xù)幾月 新鮮蔬菜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 新鮮水果 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 肉蛋奶類 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 豆類食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 蔥、蒜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 主食 ( ) |__|__| |__| |__|__| |__|__| 干果干菜 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 腌曬食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 燙熱食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 霉變食品 |__|__| |__| |__|__| |__|__| 8．生殖道既往患病史： (0=否 , 1=是 ) 疾病名稱 是 /否 診斷次數 宮頸糜爛 |__| |__|__|次 宮頸炎癥 |__| |__|__|次 尿道感染 |__| |__|__|次 淋病 |__| |__|__|次 梅毒 |__| |__|__|次 陰道滴蟲 |__| |__|__|次 |__| |__|__|次 其它 (注明 ):( ) |__|__|次 9．家族史： (你家中有沒有人得過腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關系 腫瘤名稱 人數 10. 體格檢查結果 : 身高 cm 體重 Kg 脈搏 (次 /分 ) 血壓 mmHg |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__|30 表 18 “ 子宮頸癌早診早治項目 ” 臨床檢查表 調查對象 ID:|__|__|__|__|__|__|__|__| 調查日期 : |__|__|__|__||__|__||__|__| 1. 一般婦科狀況 有無外生殖器疣： 0=無 1=有 |__| 有無外生殖器潰瘍： 0=無 1=有 |__| 有無外生殖器 炎癥 /感染 ： 0=無 1=有 |__| 有無 白斑： 0=無 1=有 |__| 有無 尖銳濕疣： 0=無 1=有 |__| 其它請注明 : ________________ |__| 2. 醋酸染色后肉眼觀察（ VIA） 進行 VIA的醫(yī)務工作人員編號 : |__|__| VIA結果 : 0=陰性 1=陽性 2=SFC |__| （ SFC：指可疑癌） 在下圖中記錄觀察到的每一象限的 最嚴重的異常病變： 3. 碘染色后肉眼觀察（ VILI） VILI的醫(yī)務工作人員編號 : |__|__| VILI結果 : 0=陰性 1=陽性 2=SFC |__| 在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變： : |__|__| ： 0=否 1=是 |___| 陰道鏡診斷結果 : |__| 0=正常 1=低度 CIN 2=高度 CIN 3=浸潤癌，請注明浸潤部位 : ________________ 在下圖中記錄觀