【正文】 可給予氫氯噻嗪25～50mg tid口服，可使尿量減少50%，其機(jī)制可能是通過影響遠(yuǎn)端腎小管產(chǎn)生負(fù)鈉平衡來刺激近端小管對鈉的再吸收。腎性尿崩癥一，要點(diǎn)解析1，腎性尿崩癥分為原發(fā)與繼發(fā)兩種，原發(fā)性者多呈X連鎖隱性遺傳，由女性遺傳，男性發(fā)病，女性攜帶者無癥狀或僅有輕微癥狀，多為家族性。多見于妊娠期和產(chǎn)后年輕的女性，并且可合并其他自身免疫性疾病。6，生殖細(xì)胞瘤患者的腦脊液223。尿崩癥的病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。8，臨床上原發(fā)性煩渴與部分性中樞性尿崩癥常難以鑒別，因?yàn)檫@兩種情況下，禁水均可引起一定的尿液濃縮，尿滲透壓通?？梢猿^血漿滲透壓，但都不能達(dá)到正常人的800~1000mOsm/L的水平。不能單純比較24小時總的尿量，因?yàn)橐坏┧幮Ш?，潴留于體內(nèi)的尿量又會尿出，致總的尿量沒有大的變化，故應(yīng)主要比較每小時的尿量。其MRI 特征表現(xiàn)為垂體柄彌漫性增粗，MRI上正常的逐漸平滑變細(xì)的漏斗柄形狀消失，存在不同程度的不對稱。還有的尿崩癥患者禁水剛開始時，尿滲透壓可以升高，但高到一定程度后便又下降，具體原因不清楚。生殖細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后因放射劑量小，一般可考慮第二次放療。hCG濃度一般大于外周血中的223。5）家族性：為常染色體顯性遺傳，由家族發(fā)病史可循。肉芽腫性疾病或感染性及免疫性疾病也可導(dǎo)致。尿崩癥的主要臨床特征為多尿，繼而引起多飲和煩渴。腎小管對水的重吸收減少包括抗利尿激素缺乏（如中樞性尿崩癥、藥物抑制抗利尿激素的釋放等）和腎小管對抗利尿激素?zé)o反應(yīng)。后者稱為腎性尿崩癥，又分先天性和獲得性兩類。每日尿量及飲水量多在5000ml以上。該例患者為年輕女性，MRI示垂體柄結(jié)節(jié)樣增粗，首先考慮下丘腦垂體區(qū)占位性病變所致，如生殖細(xì)胞瘤、結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥，可通過行腰穿檢查腦脊液壓力、βHCG和AFP等腫瘤標(biāo)記物，以及頭顱正側(cè)位片等以明確。4，生殖細(xì)胞瘤屬胚細(xì)胞腫瘤，最常見的部位是松果體區(qū)，其次是鞍上區(qū)，約5~10%的顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可在松果體和鞍上區(qū)同時發(fā)生。hCG濃度，且腦脊液中的223。反對各種“放射刀”治療初治的生殖細(xì)胞瘤，因?yàn)樯臣?xì)胞瘤需要照射的部位大以防止擴(kuò)散，而放射刀的治療范圍太小。腎性尿崩癥禁水后尿液不能濃縮，注射水劑加壓素后仍無反應(yīng)。多見于妊娠期和產(chǎn)后年輕的女性，并且可合并其他自身免疫性疾病。如果中樞性尿崩癥患者突然出現(xiàn)尿量減少，常提示病情的加重，可能合并糖皮質(zhì)激素的缺乏。以下情況可供參考來鑒別原發(fā)性煩渴與部分性尿崩癥：1）中樞性尿崩癥的癥狀通常是突然產(chǎn)生的，其渴感可以持續(xù)整個白天和黑夜并渴望攝入冷飲；而原發(fā)性煩渴的癥狀多逐漸發(fā)生，渴感夜晚可以并不明顯。原發(fā)性者病因不明，部分與遺傳有關(guān)。hCG濃度一般大于外周血中的223。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效，最常用的糖皮質(zhì)激素有潑尼松（劑量20~60mg/天）、氫化可的松和甲基強(qiáng)地松龍（120 mg/天，共2周）。近年來已把腎性尿崩癥基因精確定位于X染色體長臂Xq28區(qū)帶上。吲哚美辛（常用劑量為25mg tid）也可使尿量明顯減少，尤其是與氫氯噻嗪并用時。并發(fā)以上疾病的原因是由于病程較長，尿量過多引起淤積所致。常見病因包括脊髓或顱腦損傷、中樞神經(jīng)手術(shù)或廣泛盆腔手術(shù)、先天性疾病如脊柱裂及骶骨發(fā)育不良等、藥物作用（如普魯本辛、阿托品、以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物）、以及某些疾?。ㄈ缣悄虿?、梅毒、脊髓癥質(zhì)炎、中風(fēng)、脊髓炎）等。入院后行殘余尿檢查時因保留有導(dǎo)尿管，可能對結(jié)果有影響，且神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征，故建議在病情允許時復(fù)查殘余尿及尿動力學(xué)檢查等以進(jìn)一步明確診斷。并發(fā)以上疾病的原因是由于病程較長，尿量過多引起淤積所致。腫瘤性疾病常表現(xiàn)為此型，可能與腫瘤異位產(chǎn)生加壓素引起任意釋放有關(guān)。2，本例患者低鈉血癥的診斷明確，關(guān)鍵是尋找導(dǎo)致低鈉血癥的病因。等容性低鈉血癥最常見于抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH），因抗利尿激素異常分泌過多導(dǎo)致水鈉潴留，血鈉稀釋性下降的同時尿鈉異常升高，血漿滲透壓低于尿滲透壓。3，患者低鈉血癥的同時伴有血尿酸和血尿素痰濃度的降低有助于SIADH的診斷，這有別于低容性低鈉血癥患者的尿素痰和血尿酸水平一般正?；蛏?。精氨酸加壓素受體拮抗劑可以產(chǎn)生失水但不影響鈉和鉀離子的排泄。1型的特點(diǎn)為與血漿滲透壓變化無關(guān)的加壓素過度、不規(guī)則分泌。血尿素痰水平一般低于5mg/dl。其發(fā)病機(jī)制是由于腎臟排水障礙或水?dāng)z入過多所致。包括藥物使用情況和飲食情況、有無嘔吐和腹瀉等。但由于隨著年齡的增長，機(jī)體尿素痰的排出會進(jìn)行性下降，故對于年老患者如缺乏尿素痰的下降并不能排除SIADH的診斷。臨床上藥物所致SIADH的種類包括：1）抗糖尿病藥如氯磺丙脲；2）抗癲癇藥如卡馬西平、奧卡西平、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑如氯西汀等；3）抗癌藥如長春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等；4）抗精神病藥如阿米替林等；5）止痛藥如阿片類和非甾體類藥等；6）其他，如干擾素ɑ、干擾素γ、溴隱亭、胺碘酮、環(huán)丙沙星等。低容量性低鈉血癥常見于腦耗鹽綜合征，此類患者多存在顱內(nèi)病變或感染、外傷、手術(shù)等誘因，尿量多且尿滲透壓偏高。6，低鈉血癥的病因診斷還需要鑒別假性低鈉血癥。當(dāng)發(fā)生低鈉血癥時，機(jī)體的正常反應(yīng)是顯著抑制ADH的釋放，結(jié)果是導(dǎo)致大量稀釋尿液的排出，其尿滲透壓會小于100mOsm/，高于這個水平則表明機(jī)體排出自由水的能力不足，絕大多數(shù)原因是ADH的持續(xù)釋放。對于慢性低鈉血癥或有輕度臨床癥狀者，限制水的攝入是治療的基石，利尿劑和精氨酸加壓素受體拮抗劑（vaptans，伐普坦）也可以使用。對于發(fā)生ODS風(fēng)險較高的患者，其目標(biāo)是使血清鈉離子濃度在24小時內(nèi)上升4~6mmol/L，且任一24小時內(nèi)血清鈉濃度的上升不超過9mmol/L。3，診斷低鈉血癥時首先是詢問病史和體格檢查。；當(dāng)血清蛋白質(zhì)在8g/dl以上時，每升高1g/。對于發(fā)生ODS風(fēng)險較高的患者，其目標(biāo)是使血清鈉離子濃度在24小時內(nèi)上升4~6mmol/L，且任一24小時內(nèi)血清鈉濃度的上升不超過9mmol/L。另外，本例患者血沉快，ANCA弱陽性，需要排除免疫系統(tǒng)疾病。針對鞍區(qū)占位所導(dǎo)致的并發(fā)癥，本例患者主要表現(xiàn)在兩個方面。在低滲性低鈉血癥中又根據(jù)細(xì)胞外液量可將低鈉血癥分為等容量性、低容量性和高容量性。本例患者病程中便出現(xiàn)了頭暈、惡心、嘔吐、以及多次昏迷等癥狀。5，根據(jù)血液滲透壓可將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性。受體基因則位于3號染色體。本病的臨床表現(xiàn)極不均一，可從無任何癥狀到癥狀極為明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)FTFT4升高，TSH升高。甲狀腺激素抵抗綜合征最常見的原因是甲狀腺激素β受體基因雜合子突變，純合子突變則非常罕見。目前常用的治療方法包括：抗甲狀腺藥物治療、甲狀腺激素治療、糖皮質(zhì)激素治療、多巴胺激動藥和生長抑素類藥物治療等。臨床上還有應(yīng)用溴隱亭和生長抑素類藥物治療甲狀腺激素不敏感綜合征的報道，但長期療效有待確認(rèn)。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺激素抵抗綜合征患者之鐵蛋白、性激素結(jié)合蛋白、肝臟的酶類含量都正常，而其他病因（包括TSH分泌性垂體瘤）引起的甲狀腺功能亢進(jìn)者，這些物質(zhì)的含量是增加的。3，不同類型的甲狀腺激素抵抗綜合征患者均可表現(xiàn)了甲狀腺腫大，TTFTFT4升高、TSH升高或正常高限。7，甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表現(xiàn)差異甚大，可從臨床上無任何癥狀大多數(shù)時候僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大，到臨床表現(xiàn)甚為嚴(yán)重，如表現(xiàn)為智力低下、心動過速、甲狀腺腫大、生長發(fā)育遲緩和聽力受損等。FT4升高伴正常或升高的TSH情況還見于甲狀腺素替代治療、急性疾病的間歇期和藥物影響（如胺碘酮和肝素等）等。在疾病的初期往往被甲狀腺功能亢進(jìn)癥當(dāng)作Graves’病治療，當(dāng)治療一段時間后才意識到是TSH分泌型垂體瘤所引起的甲狀腺功能亢進(jìn)。垂體抵抗型的特點(diǎn)為垂體對甲狀腺激素的反應(yīng)不敏感，而其余外周組織可對甲狀腺激素反應(yīng)正常，其臨床表現(xiàn)有輕度甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征，TSH水平高于正常但影像學(xué)檢查上又無垂體分泌TSH瘤的存在。在TRH興奮試驗(yàn)中，TSH分泌型腫瘤患者之TSH對TRH的反應(yīng)遲鈍，而甲狀腺素抵抗綜合征患者的TSH在TRH刺激下會上升。如是TSH/GH混和分泌型垂體瘤，其甲狀腺激素毒癥的癥狀和體征則往往被肢端肥大癥的癥狀和體征所掩蓋。有研究顯示生長抑素類似物能夠使約90%的患者的循環(huán)甲狀腺素水平正常，能使約30%的患者腫大的甲狀腺顯著縮小。3，TSH分泌型垂體的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：盡管甲狀腺素濃度增高，而血清TSH濃度仍高于正常；垂體瘤的存在；腫瘤內(nèi)促甲狀腺素的驗(yàn)證；以及切除垂體瘤后甲狀腺功能亢進(jìn)消失。11，TSH分泌型垂體瘤多數(shù)可表達(dá)生長抑素受體，應(yīng)用奧曲肽的可以抑制TSH的分泌且可有垂體瘤瘤體的縮小，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者則對奧曲肽無反應(yīng)。巨人癥一，要點(diǎn)解析1，巨人癥與生長激素分泌過量有關(guān)，是由于體內(nèi)生長激素持久性過多分泌引起軟組織、骨骼及內(nèi)臟的增生肥大，以及內(nèi)分泌－代謝紊亂，發(fā)生在青春期前，骨骺部未閉合使骨骼過度生長引起巨人癥的表現(xiàn)。對于IGF1升高或輕度升高的患者，推薦使用口服葡萄耐量試驗(yàn)看GH能否抑制到小于1ug/L來確認(rèn)診斷。IGF1的檢測也有助于鑒別巨人癥或肢端肥大癥患者與正常人。前額突出，上腭高拱，不伴生長激素增高。5，巨人癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長，抑制GH的過量分泌并使IGF1水平恢復(fù)正常。術(shù)后用藥對未根治的患者可以進(jìn)一步使GH、IGF1達(dá)標(biāo)。對于IGF1只是輕度升高而GH分泌地多的癥狀和體征也不顯著者，可試用多巴胺受體激動藥（如卡麥角林）。因此，或IGF1水平降至與患者年齡性別相同的正常人水平。8，正如前述，垂體GH瘤多為大腺瘤，由于生長迅速，較多發(fā)生出血、梗死或壞死, 應(yīng)該警惕垂體卒中的發(fā)生。引起巨人癥的病因有原發(fā)性垂體功能異常、繼發(fā)性垂體功能異常以及一些其他原因如McCuneAlbright綜合征等。7，若垂體瘤持續(xù)增大會迫使其他激素分泌減少，導(dǎo)致垂體前葉功能減退。11，藥物治療在巨人癥治療中的作用越來越受到重視。對于IGF1只是輕度升高而GH分泌地多的癥狀和體征也不顯著者，可試用多巴胺受體激動藥。治療方法有手術(shù)、藥物和放射治療，均各有利弊。其中約30%的患者可以合并高PRL血癥。爆發(fā)型者出血量大，發(fā)病突然，可有以下三組癥狀：1，垂體瘤迅速擴(kuò)大，產(chǎn)生壓迫癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、視交叉受壓引起視野缺損，侵入海綿竇而有動眼神經(jīng)麻痹等。減少腫瘤體積，以免壓迫重要的中樞結(jié)構(gòu)，是巨人癥治療的另一個關(guān)鍵目標(biāo)。臨床上對應(yīng)用生長抑素類似物反應(yīng)不佳者，建議加用培維索孟或卡麥角林。GH在最初放療2年內(nèi)降低最為顯著，不過此后仍有繼續(xù)下降，但GH平均值可能在多年后才恢復(fù)正常，在此期間，還需要輔助藥物治療。手術(shù)為首選的治療方案，手術(shù)若能完全切除腫瘤可控制患者的激素水平及改善軟組織病變。若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合生長激素可持續(xù)加速長高。由于IGF1可與結(jié)合蛋白結(jié)合，半衰期較長，可反映GH對組織的效應(yīng)。在明確了巨人癥或肢端肥大癥生化指標(biāo)升高后，推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查來確認(rèn)腫瘤的大小和特征。最常見的巨人癥或肢端肥大癥相關(guān)性垂體腫瘤是蝶鞍內(nèi)或蝶鞍外的大腺瘤，其中青少年患者的垂體瘤體積較50歲以上的患者更大，侵襲性更強(qiáng)，而微腺瘤相對少見（約30%）。13，相對于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者常表現(xiàn)出如心房纖顫和心衰等甲狀腺激素對心臟的損害，TSH分泌型垂體瘤這方面的表現(xiàn)則相對少見，而是以甲狀腺結(jié)節(jié)和部分腺葉切除后反復(fù)的甲狀腺腫更為多見。5，當(dāng)循環(huán)血中高濃度TT4和FT4的同時TSH的水平不受抑制，或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀和體征輕微，且常被其他垂體激素過度分泌的癥狀和體征所掩蓋時，應(yīng)當(dāng)懷疑TSH分泌型垂體瘤。4）由于大多數(shù)TSH分泌型垂體瘤表達(dá)多巴胺2型受體，故多巴胺激動劑如溴隱亭和卡麥角林等也可用于治療TSH分泌型垂體瘤。6，TSH分泌型垂體瘤的治療選擇：1）手術(shù)切除腺瘤是一線治療選擇。奧曲肽抑制試驗(yàn)的原理是因?yàn)門SH分泌型垂體瘤多數(shù)可表達(dá)生長抑素受體，應(yīng)用奧曲肽的可以抑制TSH的分泌且可有垂體瘤瘤體的縮小，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者則對奧曲肽無反應(yīng)。由于各個器官、組織對甲狀腺激素抵抗程度不同，病人的代償能力不同，所以臨床上可有不同的表現(xiàn)。與之相比，生長抑素類似物則可安全有效地控制TSH的過度分泌且可使腫瘤的瘤體縮小。垂體TSH瘤一，要點(diǎn)解析1，垂體瘤是一組從腺垂體和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是常見的鞍區(qū)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的第3位。9，抗甲狀腺藥物治療一般并不主張，只有對部分靶器官不敏感型患者，可在密切觀察下試用抗甲狀腺藥物治療，如療效不佳，應(yīng)及時停用。甲狀腺激素抵抗綜合征的確切病因不清楚，絕大多數(shù)是由于甲狀腺激素受體基因發(fā)生突變（85~90%的病例是因?yàn)榧谞钕偌に?23。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展和診斷水平的提高，甲狀腺激素不敏感綜合征與其他疾病的鑒別診斷主要靠分子生物學(xué)技術(shù)，從分子生物學(xué)水平上證實(shí)甲狀腺激素受體、受體后及其基因結(jié)構(gòu)異常與缺陷，證實(shí)它是一種典型的受體病最為重要。Graves’病和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者，其TTFTFT4升高的同時TSH常降低，而甲狀腺激素不敏感綜合征患者的TSH值多明顯升高或正常。只有對部分靶器官不敏感型患者，可在密切觀察下試用抗甲狀腺藥物治療，如療效不佳，應(yīng)及時停用。在甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表型和甲狀腺激素受體基因突變的位點(diǎn)和類型之間并沒有明確的關(guān)聯(lián)性。綜合該患者的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和功能試驗(yàn)，臨床符合“甲狀腺激素抵抗綜合征”的診斷。選擇性垂體不敏感型的特點(diǎn)為垂體受累，僅垂體對甲狀腺激素不敏感，而其余外周組織均不受累，可對甲狀腺激素的反應(yīng)正常，其臨床表現(xiàn)上有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，但TSH水平亦高于正常，而又無垂體分泌TSH瘤的存在。然而，似乎只有甲狀腺激素β受體在下丘腦－垂體－甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)控中發(fā)揮著重要的作用，以保持循環(huán)甲狀腺激素保持在正常范圍。6，低滲性低鈉血癥中又根據(jù)細(xì)胞外液量可將低鈉血癥分為等容量性、低容量性和高容量性。鞍內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是垂體，鞍上是視交叉，鞍前下為蝶竇，鞍后為斜坡，兩側(cè)為頸內(nèi)動脈和海綿竇，是腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)部位。等容量性常由SIADH、藥物、以及內(nèi)分泌性疾病如腎上腺皮質(zhì)功能不全和/或甲狀腺功能低下等引起。另