【正文】 染性及免疫性疾病也可導(dǎo)致。hCG濃度一般大于外周血中的223。還有的尿崩癥患者禁水剛開始時，尿滲透壓可以升高，但高到一定程度后便又下降，具體原因不清楚。不能單純比較24小時總的尿量，因為一旦藥效失效后，潴留于體內(nèi)的尿量又會尿出，致總的尿量沒有大的變化，故應(yīng)主要比較每小時的尿量。尿崩癥的病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。多見于妊娠期和產(chǎn)后年輕的女性，并且可合并其他自身免疫性疾病。藥物治療上可給予氫氯噻嗪25～50mg tid口服，可使尿量減少50%，其機制可能是通過影響遠端腎小管產(chǎn)生負鈉平衡來刺激近端小管對鈉的再吸收。 4，神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和（或）尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。4，腎性尿崩癥的主要并發(fā)癥包括：1）膀胱膨脹、輸尿管擴張及腎盂積水和慢性腎功能衰竭。4型不常見，加壓素分泌的滲透性調(diào)節(jié)完全正常，但臨床上仍然符合SIADH的診斷標準，疾病的發(fā)生與抗利尿激素無關(guān)，腎功能不全也可能與之有關(guān)。基本可除外。二，臨床精粹1，根據(jù)血管加壓素與血漿滲透壓之間的關(guān)系以及加壓素的作用特點，可將SIADH分為4種類型。藥物所致SIADH一，要點解析1，低鈉血癥是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂，約發(fā)生于15~30%的住院患者（尤其是在ICU）。由于近端腎小管鈉和尿酸重吸收的下降而導(dǎo)致尿酸排出增加，故患者的尿酸濃度一般小于4mg/dl，血尿素痰水平一般低于5mg/dl。依照容量變化可分為低容量、等容量及高容量性低鈉血癥。水排泄障礙者尿滲透壓大于150mOsm/kg。對于發(fā)生ODS風險較低的患者，使血鈉濃度在24小時上升10~12mmol/L就足夠了，現(xiàn)主張每天上升4~8mmol/L。6，假性低鈉血癥是由于高甘油三酯或血漿蛋白質(zhì)濃度的升高所致。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來源的囊腫，實質(zhì)性腫瘤、下丘腦腫瘤、炎癥瘤和肉芽腫疾病、血管瘤等易與垂體腺瘤混淆，需加以鑒別。最常見的為低滲性低鈉血癥。最常見的垂體功能改變是PRL水平升高；腫瘤壓迫引起功能低下最敏感的細胞是GnH細胞；ACTH分泌不足比較少見，但一旦出現(xiàn)說明病情嚴重。根據(jù)其發(fā)病及臨床表現(xiàn)可分為3種類型：全身性不敏感型、選擇性垂體不敏感型和選擇性周圍細胞不敏感型。還有甲狀腺激素受體后作用發(fā)生障礙，也可引起甲狀腺激素抵抗綜合征。糖皮質(zhì)激素治療可減少TSH對TRH的興奮反應(yīng)，但甲狀腺激素不敏感綜合征患者是否有反應(yīng)，尚無統(tǒng)一意見。2，甲狀腺激素抵抗綜合征根據(jù)其發(fā)病及臨床表現(xiàn)可分為3種類型：全身性不敏感型、選擇性垂體不敏感型和選擇性周圍細胞不敏感型。12，鑒別診斷應(yīng)排除Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、遺傳性和獲得性甲狀腺結(jié)合球蛋白增多癥、垂體瘤TSH分泌異常綜合征、克汀病或某些Pendred綜合征等。故雖然甲狀腺激素正常及TSH正常，但臨床上有甲狀腺功能低下表現(xiàn)，如心動過緩，水腫、乏力、腹脹、便秘、以及甲狀腺腫大等。一般認為TSH分泌型垂體瘤之高甲狀腺激素血癥的臨床表現(xiàn)，與循環(huán)中高濃度甲狀腺激素水平并不一致，甲亢的癥狀顯得相對溫和。臨床表現(xiàn)上除了甲狀腺功能亢進的癥狀和體征外，故可表現(xiàn)出一些腫瘤壓迫相關(guān)的癥狀。15，在神經(jīng)外科手術(shù)前應(yīng)積極應(yīng)用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）或生長抑素類似物（如奧曲肽和蘭瑞肽等），以及普萘洛爾等藥物，目的是在手術(shù)前使患者的甲狀腺功能正常，以避免術(shù)中出現(xiàn)甲亢危象及誘發(fā)心衰等。這些疾病常包括：1）體質(zhì)性巨人：常呈家庭性，與遺傳有一定的關(guān)系，無生長激素異常分泌，性腺發(fā)育正常，骨齡不延遲，蝶鞍無擴大。本例患者有著巨人癥的典型癥狀，如身高增長過快，現(xiàn)身高達202cm，容貌改變，出汗明顯增多，皮膚油膩，鼻頭變圓變大，嘴唇增厚，下頜稍突出，手足變大。對于疾病程度較重者（如有GH分泌過多的中重度癥狀和體征而沒有局部組織受壓者），可在開始就使用生長抑素類似物和生長激素受體拮抗劑（如培維索孟）聯(lián)用的治療方案。使用藥物治療的患者視臨床情況決定是否需要進行垂體功能檢查。6，高生長激素對代謝的影響可產(chǎn)生胰島素抵抗、高尿鈣以及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。12，臨床上對應(yīng)用生長抑素類似物反應(yīng)不佳者，建議加用培維索孟或卡麥角林。3，在巨人癥的診斷上，推薦通過檢測IGF1的水平來明確巨人癥或肢端肥大癥生化指標升高后，再進行影像學檢查來確認腫瘤的大小和特征。另外，并發(fā)癥的治療也是治療的目標之一，這些并發(fā)癥常包括高血壓、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病和呼吸睡眠暫停綜合征等，因其均可使機體產(chǎn)生嚴重的功能障礙。為監(jiān)測放療的效果，推薦在停用藥物治療后每年檢測GH/IGF1進行重新評估。正常男性15歲骨骺應(yīng)該閉合，但本例患者有可能因長期睪酮水平低，性腺軸受累（查體睪丸12ml，偏小），骨骺延遲閉合，所以身高仍在增加。建議使用MRI，如MRI禁忌或不便時，可使用CT。14，TSH分泌型垂體瘤的治療選擇：1）手術(shù)切除腺瘤是一線治療選擇。盡管有關(guān)TSH分泌型垂體瘤的治愈標準目前還沒有建立，但高甲狀腺激素血癥的臨床緩解、神經(jīng)學上癥狀和體征的消失、放射影像學上改變的消退、以及甲狀腺素和TSH的正常等指標，被用于評估手術(shù)或放療的有效性。地塞米松抑制試驗的原理是因為TSH分泌型垂體瘤患者腫瘤的自主性強，應(yīng)用地塞米松的TSH的分泌不能被抑制，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者應(yīng)用地塞米松則可抑制TSH分泌。還有一些誤診為Graves’病的TSH分泌型垂體瘤患者，做了不恰當?shù)募谞钕偾谐g(shù)，結(jié)果也是會導(dǎo)致垂體瘤瘤體的顯著增大。全身性甲狀腺激素不敏感型患者一般不需甲狀腺素治療，針對甲狀腺功能減退型可采用甲狀腺激素治療。如果用分子生物學方法證明甲狀腺激素受體基因有突變或甲狀腺激素受體親和力下降，則更有利于本病的診斷。全身性甲狀腺激素不敏感型患者一般不需甲狀腺素治療，針對甲狀腺功能減退型可采用甲狀腺激素治療。3，甲狀腺激素抵抗綜合征多發(fā)生于青少年及兒童，:1。另外，甲狀腺激素β受體在視網(wǎng)膜和耳蝸迷路的發(fā)育上也發(fā)揮著重要的作用。2，廣義的垂體瘤還包括起源于垂體其他細胞的腫瘤，如起源于垂體胚胎發(fā)育殘余組織Rathke囊鱗狀上皮細胞的顱咽管瘤。至于患者合并低鉀血癥，考慮可能與低鈉血癥容量不足導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多有關(guān)。鞍區(qū)占位一，要點解析1，鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，病變較多，依據(jù)其發(fā)生部位分為鞍內(nèi)病變、鞍上病變和鞍旁病變。4，臨床上診斷SIADH的具體條件包括：1）低鈉血癥（Na+135mmol/L）；2）血滲透壓下降275mOsm/kg?H2O；3）血容量正常；4）尿滲透壓100 mOsm/kg?H2O；5）正常食鹽攝入情況下尿鈉濃度40mmol/L； 6）甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能正常；7）腎功能正常；8）1周內(nèi)沒有使用過噻嗪類利尿劑；9）沒有低鉀血癥和酸堿平衡失調(diào)。不主張使用噻嗪類利尿劑。當甘油三酯顯著升高（TG）或蛋白質(zhì)大于10g/dl時，水份占總?cè)萘康谋壤上陆抵?0%?；颊唛L期服用復(fù)方利血平及卡馬西平，復(fù)方利血平含有噻嗪類利尿劑，但該類藥物所致電解質(zhì)紊亂主要為低鉀血癥，不支持，而抗癲癇類藥物卡馬西平可作用于下丘腦促使AVP釋放引起SIADH，經(jīng)停用卡馬西平及奧卡西平3天后復(fù)查血鈉明顯升高，患者的限水量在每日1500~2000ml，故支持低鈉血癥病因為藥物所致。明確是否有甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀和體征。6，伐普坦作用于精氨酸加壓素受體起拮抗作用。伐普坦可用于慢性心衰患者的水負荷過重和/或經(jīng)限水和使用利尿劑后仍然低血鈉的患者。該患者年紀較大，間斷咳嗽病史，既往肺CT未見異常，CA系列及AFP正常，入院后完善影像學、腫瘤標志物、以及病理學檢查，確診為肺小細胞癌。見于腫瘤、胸部疾病、神經(jīng)疾病。2，腎性尿崩癥的治療原則是供給大量液體，防止脫水，減少糖、鹽等溶質(zhì)攝入，改善病人的精神和營養(yǎng)狀態(tài)。此例患者病程長，常年多飲、多尿，基本未用藥物控制，上學后經(jīng)常憋尿，入院時根據(jù)外院檢查結(jié)果，已經(jīng)明確出現(xiàn)了雙腎重度積水、雙輸尿管擴張、巨膀胱，排尿后膀胱殘余尿增多等并發(fā)癥，因腎積水而給予導(dǎo)尿治療，引流后又出現(xiàn)了尿路感染，加重腎小管損傷。家族性中樞性尿崩癥主要包括常染色體顯性遺傳性尿崩癥和DIDMOAD綜合征等。7，禁水加壓素試驗有助于鑒別尿崩癥的類型。4）部分性中樞性尿崩癥患者的血鈉經(jīng)常是在正常的高限，而原發(fā)性煩渴者的血鈉水平則多在正常的低限。根據(jù)其對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)（病變體積的縮小和激素缺乏狀態(tài)的改善），有助于確定疑診病歷的最終診斷。注射加壓素后，尿滲透壓不能進一步明顯上升（上升幅度不超過9%），有時甚而下降。主要產(chǎn)生三組癥狀：顱內(nèi)壓升高、鄰近結(jié)構(gòu)受壓和內(nèi)分泌紊亂癥狀。根據(jù)典型表現(xiàn)和特點，一般診斷不難。中樞性尿崩癥一，要點解析1，該例患者每日尿量達6500ml，多尿確定。其診斷要點包括：多尿，一般在5000ml以上；低比重尿，低滲尿，尿滲透壓血滲透壓，一般尿滲透壓低于200mOsm/L，部分性尿崩癥患者尿滲透壓可高于290mOsm/L；禁水試驗不能使尿滲透壓和尿比重增加；去氨加壓素治療有明顯效果。尿崩癥、視力損害和腺垂體功能減退常被稱為生殖細胞瘤“三聯(lián)征”。尿崩癥患者禁水后尿量無明顯減少，體重下降3%，嚴重者血壓也會出現(xiàn)下降，并可伴有煩躁等精神癥狀，尿滲透壓無明顯升高，低于血滲透壓。除淋巴細胞性垂體炎外與垂體柄增粗相關(guān)的疾病還包括有生殖細胞瘤、顱咽管瘤、下丘腦及長門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤（如乳腺癌或肺癌）、肉芽腫性疾?。ɡ屎奔毎M織細胞增多癥、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫、非朗格漢斯細胞組織細胞增多癥）以及結(jié)核等。5）血尿酸水平在兩者之間也是有區(qū)別的，原發(fā)性煩渴者的尿酸水平多低于300umol/L，而尿崩癥者則一般高于300umol/L。判斷禁水加壓素試驗過程中達到平臺期的標準：1）兩次尿滲透壓的差值小于30mOsm/L；2）血滲透壓大于305mOsm/L；3）患者體重下降超過3~5%；4）血壓下降；5）血鈉大于150mmol/L。本例患者無類似疾病家族史，患者母親未見煩渴多飲、小便量多等，但患者自幼起病，無難產(chǎn)史，無生長障礙，亦無糖尿病、聽力減退等，彌凝療效差等，故可排除家族性中樞性尿崩癥和特發(fā)性尿崩癥。這些并發(fā)癥的治療反而成為此次患者入院后的主要而亟待解決的問題。3，藥物治療上可給予氫氯噻嗪和非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等，兩類藥聯(lián)合應(yīng)用療效更好。機制可能與抑制加壓素分泌的壓力調(diào)節(jié)反射弧傳入支阻斷有關(guān)。另外，內(nèi)分泌疾病也可導(dǎo)致低鈉血癥。伐普坦禁用于血容量不足的低鈉血癥者，對于精氨酸加壓素非依賴型SIADH（因V2受體的激活型突變）的療效不佳，對于AVP水平正常（如腦失鹽綜合征和精神性煩渴）的低鈉血癥患者的療效也不佳。精氨酸加壓素受體拮抗劑可以產(chǎn)生失水但不影響鈉和鉀離子的排泄。另外，應(yīng)仔細檢測有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部損傷的癥狀和體征。5，臨床上分析低鈉血癥的病因，首先需要排除因鈉攝入不足或丟失過多所致。此時，雖然水中鈉離子的濃度和血滲透壓并沒有改變，但所測得的血清鈉離子的濃度便會“假性”下降。慢性SIADH的治療可選擇的藥物還有尿素和地環(huán)美素等。臨床上支持SIADH診斷的標準是：1）血尿酸4mg/dl；2）血尿素痰10mg/dl；3）鈉排泄分數(shù)（fractional sodium excretion）1%，尿素痰排泄分數(shù)55%；4）%NaCl不能改善（甚或加重）低鈉血癥；5）限制水攝入后明顯改善低鈉血癥。鞍內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是垂體，鞍上是視交叉，鞍前下為蝶竇，鞍后為斜坡，兩側(cè)為頸內(nèi)動脈和海綿竇，是腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)部位。3，根據(jù)血液滲透壓可將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來源的囊腫，實質(zhì)性腫瘤、下丘腦腫瘤、炎癥瘤和肉芽腫疾病、血管瘤等。甲狀腺激素ɑ受體則在骨和腸的發(fā)育和功能上發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。甲狀腺激素抵抗綜合征的確切病因不清楚，絕大多數(shù)是由于甲狀腺激素受體基因發(fā)生突變（85~90%的病例是因為甲狀腺激素223。對嬰幼兒及青少年甲狀腺功能減退型可采用LT4及碘塞羅寧(T3)治療，可促進生長發(fā)育，縮小腫大的甲狀腺及減少TSH分泌。本病屬常染色體顯性遺傳，對于育齡婦女有家族史者應(yīng)進行教育，最好是計劃生育或節(jié)育。對于選擇性垂體甲狀腺激素不敏感型應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進的癥狀，可應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131Ⅰ放射性治療等。2，甲狀腺激素抵抗綜合征如同TSH分泌型垂體瘤一樣，在激素檢測上均可表現(xiàn)出FT4和FT3持續(xù)升高的同時TSH正?；蚋哂谡７秶?，是TSH分泌型垂體瘤最主要的鑒別診斷疾病，尤其是與甲狀腺激素抵抗綜合征中的垂體抵抗型?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用最普遍的還是奧曲肽抑制試驗，在鑒別診斷的同時，如是TSH分泌型垂體瘤則還有治療作用。二，臨床精粹1，垂體瘤是一組從腺垂體和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，是常見的鞍區(qū)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的第3位。2）如果有手術(shù)和藥物治療禁忌時，則可考慮行放射性治療。如腫瘤在影像學上累及視交叉，還應(yīng)行視野檢測。生長激素分泌過量還可表現(xiàn)為手腳肥厚增大；皮厚多汗、多油；高血壓、缺血性心臟病、心室肥大、心肌??；睡眠呼吸暫停、脊柱后凸；巨舌、內(nèi)臟肥大、結(jié)腸息肉；腕管綜合征；關(guān)節(jié)??；閉經(jīng)、陽萎等。放療后還應(yīng)每年進行全垂體激素的檢測以便及時發(fā)現(xiàn)垂體功能減退和其他放療的后續(xù)效應(yīng)。如果有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)使用甲狀腺超聲加以確認。4，巨人癥的早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進行鑒別。13，巨人癥治療的首要目標是降低死亡率，決定死亡率的主要因素是基礎(chǔ)GH、IGF1升高、年齡、病程、高血壓、糖尿病和心臟病。5，巨人癥的臨床表現(xiàn)常始于幼年，持續(xù)長高直至性腺發(fā)育完全，若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合，生長激素可持續(xù)加速長高。放療后應(yīng)反復(fù)測定垂體功能并持續(xù)多年，因為垂體功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。對于術(shù)后疾病仍持續(xù)存在者，常規(guī)推薦使用藥物治療。若垂體瘤持續(xù)增大會迫使其他激素分泌減少，導(dǎo)致垂體前葉功能減退。3，巨人癥為一緩慢進展性疾病，發(fā)病隱匿，早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進行鑒別。4）多巴胺激動劑也可用于治療TSH分泌型垂體瘤。2，約70~80%的TSH分泌型垂體瘤只單一分泌TSH，但也有約20~25%的腫瘤可與其他激素協(xié)同分泌，包括GH、PRL以及ACTH。5，TSH分