[基礎醫(yī)學]危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的合理選擇(完整版)
【正文】 ? 治療個體化 ? 每 個 病人 對鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn) 痛的需求不同 ? 耐受程度不一 ? 病情演 變導 致需求 變 化 ? 每 個 病人到 ICU來 的原因都是不一 樣 的 ? 每 個 病人在入 ICU前的生理 狀況 都不相同 怎么把握？ ? 治療個體化 ? 確保病人不痛 ? 阿片 類藥 物是主要 選擇 ? 血流 動 力 學穩(wěn) 定、肝 腎 功能好， 選擇嗎啡 ? 否 則選擇 芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 ? 適 當 考 慮 其他 鎮(zhèn) 痛 藥 物 怎么把握？ ? 治療個體化 ? 確保病人不痛 ? 了解所用藥物的藥代學 /藥效學 ? 避免使用半衰期 過長 的 藥 物 ? 避免使用代 謝產(chǎn) 物有活性的 藥 物 ? 注意 藥 物 對 肝 腎 功能的影 響 或反之 怎么把握？ ? 治療個體化 ? 確保病人不痛 ? 了解所用藥物的藥代學 /藥效學 ? 不斷評估鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn)痛的必要性 ? 至少每日中 斷 一次 ? 每小 時評 價或 減 量更 為 推薦 正確評價鎮(zhèn)靜狀態(tài) 主觀評價 客觀評價 優(yōu)點 實施簡便 培訓簡單 成本低 適合于鎮(zhèn)靜程度深、肌松病人 不受評判者影響 容易量化 缺點 依賴病人的反應性 某些情況無法開展 容易受評判者影響 ICU內(nèi)干擾因素多 成本高 無共識 主觀評分種類多 Jackson DL., et al. Crit Care 2022。 4(1):S110 Olson D et al. NTI Proceedings. 2022。hr 右美托咪定 371(9607): 12634 指南推薦 DIS實施方法 ? 每天定時中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量 (宜在白天進行 ) , 以使患者達到每日喚醒的標準 ? 然后由醫(yī)生或床旁護士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量 , 以達到預期的鎮(zhèn)靜目標 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛實施路線 Kress JP, et al. Critical Care 2022。 37(12): 303139 臨床實踐中的選擇 ? 對于絕大多數(shù)機械通氣患者應當考慮給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 ? 在急性期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度適當加深，長時間應減輕鎮(zhèn)靜深度 ? 應當積極考慮制定恰當?shù)逆?zhèn)靜方案以及每日喚醒計劃 ? 不必夸大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的副作用 臨床實踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)痛藥物 ? 嗎啡療 效確 實 ，但有一定心血管抑制副作用 ? 芬太尼效果 優(yōu) 于 嗎啡 ，尤其適合于血流 動 力 學不平 穩(wěn) 者 ? 阿芬太尼、舒芬太尼 沒 有適 應 癥 ? 瑞芬太尼效果更強，作用 時間 短，易于 調(diào) 控，但 尚 缺乏在重癥病人 應 用的循 證 依據(jù) ? 局部 鎮(zhèn) 痛技 術 副作用小，效果確 實 ，但局限于有 臨 床麻醉 經(jīng)驗 者 應 用 臨床實踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 安定不考 慮 ，除非 費 用 問題 是主要的考 慮 ? 現(xiàn)實 情 況 下， 咪唑 安定和 異 丙 酚 都可以作 為 危重患者 鎮(zhèn)靜 的主要 藥 物 ? 咪唑 安定的 優(yōu)勢 在于效果確 實 、價格便宜、 順行性 遺 忘作用強，但 應當 注意其蓄 積 作用，另外，在老年人、肝 腎 功能受 損 患者 應慎 用 ? 異 丙 酚 是短期 鎮(zhèn)靜 的主要 選擇 ， 對 于老年人、肝 腎 功能 異 常尤 為 適合 臨床實踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 對 于需要 經(jīng) 常 進 行意 識狀態(tài)評 估的患者，也 應該選擇異 丙 酚 ? 躁 動 在 腦 外 傷 、昏迷病人 較為 常 見 ， 臨 床中 應當 首 選 丙泊 酚 ?鎮(zhèn)靜 作用， 減 少意外拔管等 風險 ?抑制交感神 經(jīng) 沖 動 ，降低代 謝 率 ?降低 顱內(nèi)壓 、降低 腦 代 謝 率，有利于 腦 的修 復 ?半衰期短，有利于及 時評 價神 經(jīng) 系 統(tǒng)狀態(tài) 臨床實踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 由于需要 鎮(zhèn)靜 的 時間較 短，大部分 擇 期手 術 患者可以 選 用 咪唑 安定或 異 丙 酚 ? 右美托 嘧啶 兼具 鎮(zhèn)靜 、 鎮(zhèn) 痛作用，不引起 譫妄，短期 鎮(zhèn)靜 有 獨 特 優(yōu)勢 ?
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