[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的合理選擇(完整版)
【正文】 ? 治療個(gè)體化 ? 每 個(gè) 病人 對(duì)鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn) 痛的需求不同 ? 耐受程度不一 ? 病情演 變導(dǎo) 致需求 變 化 ? 每 個(gè) 病人到 ICU來 的原因都是不一 樣 的 ? 每 個(gè) 病人在入 ICU前的生理 狀況 都不相同 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 確保病人不痛 ? 阿片 類藥 物是主要 選擇 ? 血流 動(dòng) 力 學(xué)穩(wěn) 定、肝 腎 功能好， 選擇嗎啡 ? 否 則選擇 芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 ? 適 當(dāng) 考 慮 其他 鎮(zhèn) 痛 藥 物 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 確保病人不痛 ? 了解所用藥物的藥代學(xué) /藥效學(xué) ? 避免使用半衰期 過長 的 藥 物 ? 避免使用代 謝產(chǎn) 物有活性的 藥 物 ? 注意 藥 物 對(duì) 肝 腎 功能的影 響 或反之 怎么把握？ ? 治療個(gè)體化 ? 確保病人不痛 ? 了解所用藥物的藥代學(xué) /藥效學(xué) ? 不斷評(píng)估鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn)痛的必要性 ? 至少每日中 斷 一次 ? 每小 時(shí)評(píng) 價(jià)或 減 量更 為 推薦 正確評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜狀態(tài) 主觀評(píng)價(jià) 客觀評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn) 實(shí)施簡(jiǎn)便 培訓(xùn)簡(jiǎn)單 成本低 適合于鎮(zhèn)靜程度深、肌松病人 不受評(píng)判者影響 容易量化 缺點(diǎn) 依賴病人的反應(yīng)性 某些情況無法開展 容易受評(píng)判者影響 ICU內(nèi)干擾因素多 成本高 無共識(shí) 主觀評(píng)分種類多 Jackson DL., et al. Crit Care 2022。 4(1):S110 Olson D et al. NTI Proceedings. 2022。hr 右美托咪定 371(9607): 12634 指南推薦 DIS實(shí)施方法 ? 每天定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜脈給藥的劑量 (宜在白天進(jìn)行 ) , 以使患者達(dá)到每日喚醒的標(biāo)準(zhǔn) ? 然后由醫(yī)生或床旁護(hù)士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量 , 以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛實(shí)施路線 Kress JP, et al. Critical Care 2022。 37(12): 303139 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 對(duì)于絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者應(yīng)當(dāng)考慮給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 ? 在急性期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度適當(dāng)加深，長時(shí)間應(yīng)減輕鎮(zhèn)靜深度 ? 應(yīng)當(dāng)積極考慮制定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方案以及每日喚醒計(jì)劃 ? 不必夸大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的副作用 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)痛藥物 ? 嗎啡療 效確 實(shí) ，但有一定心血管抑制副作用 ? 芬太尼效果 優(yōu) 于 嗎啡 ，尤其適合于血流 動(dòng) 力 學(xué)不平 穩(wěn) 者 ? 阿芬太尼、舒芬太尼 沒 有適 應(yīng) 癥 ? 瑞芬太尼效果更強(qiáng)，作用 時(shí)間 短，易于 調(diào) 控，但 尚 缺乏在重癥病人 應(yīng) 用的循 證 依據(jù) ? 局部 鎮(zhèn) 痛技 術(shù) 副作用小，效果確 實(shí) ，但局限于有 臨 床麻醉 經(jīng)驗(yàn) 者 應(yīng) 用 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 安定不考 慮 ，除非 費(fèi) 用 問題 是主要的考 慮 ? 現(xiàn)實(shí) 情 況 下， 咪唑 安定和 異 丙 酚 都可以作 為 危重患者 鎮(zhèn)靜 的主要 藥 物 ? 咪唑 安定的 優(yōu)勢(shì) 在于效果確 實(shí) 、價(jià)格便宜、 順行性 遺 忘作用強(qiáng)，但 應(yīng)當(dāng) 注意其蓄 積 作用，另外，在老年人、肝 腎 功能受 損 患者 應(yīng)慎 用 ? 異 丙 酚 是短期 鎮(zhèn)靜 的主要 選擇 ， 對(duì) 于老年人、肝 腎 功能 異 常尤 為 適合 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 對(duì) 于需要 經(jīng) 常 進(jìn) 行意 識(shí)狀態(tài)評(píng) 估的患者，也 應(yīng)該選擇異 丙 酚 ? 躁 動(dòng) 在 腦 外 傷 、昏迷病人 較為 常 見 ， 臨 床中 應(yīng)當(dāng) 首 選 丙泊 酚 ?鎮(zhèn)靜 作用， 減 少意外拔管等 風(fēng)險(xiǎn) ?抑制交感神 經(jīng) 沖 動(dòng) ，降低代 謝 率 ?降低 顱內(nèi)壓 、降低 腦 代 謝 率，有利于 腦 的修 復(fù) ?半衰期短，有利于及 時(shí)評(píng) 價(jià)神 經(jīng) 系 統(tǒng)狀態(tài) 臨床實(shí)踐中的選擇 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 由于需要 鎮(zhèn)靜 的 時(shí)間較 短，大部分 擇 期手 術(shù) 患者可以 選 用 咪唑 安定或 異 丙 酚 ? 右美托 嘧啶 兼具 鎮(zhèn)靜 、 鎮(zhèn) 痛作用，不引起 譫妄，短期 鎮(zhèn)靜 有 獨(dú) 特 優(yōu)勢(shì) ?
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