【正文】 部位 發(fā)作性胸 性質(zhì) 痛為主要 誘因 臨床表現(xiàn)， 持續(xù)時(shí)間 疼痛特點(diǎn)為： 緩解方式 體征 部位 ? 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。 Ⅱ 級：一般體力活動輕度受限。 ? 降低血黏度，抗血小板，改善心肌的微循環(huán)。靜息胸痛（＜ 20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 過去 2周內(nèi)新發(fā) CCS分級Ⅲ 級或 Ⅳ 級心絞痛，但無長時(shí)間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 臨床表現(xiàn) 缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重， S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞ 75歲 年齡＞ 70歲 心電圖 靜息性心絞痛伴一過性 ST段改變（＞005mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速 T波倒置＞ 02mV，病理性 Q波 胸痛期間心電圖正常或無變化 心臟標(biāo)記物 明顯增高（即 cTnT＞ 01μɡ／ L) 輕度增高（即 001＜ cTnT＜ 01μɡ／L) 正常 76 77 不穩(wěn)定型心絞痛的防治 （一）治療原則： 兩個目的：即刻緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 治療：抗缺血治療 抗栓治療 根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療 78 （二）一般治療 立即臥床休息、消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜。41:1653– 63. 85 中國急性心梗流行現(xiàn)狀 ?心肌梗死每年新發(fā)病例 ?心肌梗死每年死亡病例 70 萬例 40 萬例 資料來源于 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料， 《 健康報(bào) 》 2022年 7月 24日。休克約 20%,主要為心肌廣泛壞死 40%，心排血量急劇下降所致。 ﹚ ] 主要與血容量不足或心動過緩有關(guān) ? Ⅳ 類 合并有肺淤血和周圍灌注不足； PCWP增高（ ＞ 18mmHg), CI降低 [＜ 2 .2L ／ (min ＋ aVF ＋ ＋ ＋ Ⅰ 177。 ⑤無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。 2. 即刻服 Aspirin ,以后每日 ， 長期用 。 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 出院前作癥狀限制性運(yùn)動負(fù)荷心電圖、放射性核素和（或）超聲顯像檢查，如顯示心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理。 ?藥物治療：硝酸酯類藥物、 β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑。 四、心肌橋 ?本病無特異性治療， β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀。但應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。 緊急冠脈動脈旁路搭橋術(shù) ?介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取 68小時(shí)內(nèi)實(shí)行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。 12小時(shí)后皮下注射肝素 7500U q12h， 持續(xù) 35天 。 溶栓治療再通者的 PCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。 ＋ Ⅱ ＋ ＋ ＋ Ⅲ ＋ ＋ ＋ 二、放射性核素檢查 三、超聲心動圖 103 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. WBC↑， ESR增快， CRP增高 2. 血清心肌壞死標(biāo)記物： 肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白 T/I 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查 104 心肌酶學(xué)改變 心肌酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 CK 6 hr 24 hr 34 d CKMB 4 hr 1624 hr 34 d cTnI* 34hr 1124hr 710d cTnT* 2448hr 1014d MYO 2hr 12hr 2448 h LDH 810 hr 23 d 12 wk 105 血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化 106 心肌梗死診斷 ?典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 ?特征性心電圖 ?心肌酶 /壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化 107 新的 AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（ CKMB、 TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性 Q波 2） STT動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 108 心前區(qū)疼痛 病史、體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征（ ACS） 持續(xù) ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 109 一、心絞痛 二、主動脈夾層 三、急性肺動脈栓塞 四、急腹癥 五、急性非特異性心包炎 鑒別診斷 110 心絞痛與 AMI的鑒別診斷 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 部位 中下段胸骨后 可稍低或上腹部 性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 誘因 勞力、情緒激動 不常有 時(shí)限 短、 15分內(nèi) 長、數(shù)小時(shí)或 12天 頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 NTG療效 顯著 無效 氣喘、肺水腫 極少 可有 血壓 升高或無改變 常降低，甚至休克 111 心絞痛與 AMI的鑒別診斷 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 無 可有 壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 發(fā)熱 無 常有 WBC增加 (嗜酸 性粒細(xì)胞減少 ) 無 常有 ESR增快 無 常有 心肌酶增高 無 有 心電圖改變 無，或暫時(shí)性 STT改變極少 特征性和動態(tài)性改變 112 ? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá) 50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 ? 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞 — 心室游離壁 室間隔穿孔 — 室間隔破裂 ? 栓塞 發(fā)生率 1%6% 起病后 12周 ? 心室壁瘤 5%～ 20%，主要見于前壁 MI 可致心力衰竭和心律失常 ? 心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約 10%，表現(xiàn)為心包炎、 胸膜炎、肺炎 心肌梗死并發(fā)癥 113 AMI的兩大死因： ? 心律失常（如 Vf， Arest） ? 泵衰竭（心衰和休克）； ? 過去 30年來， AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進(jìn)展（ ?受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和 PTCA）； ? 30天病死率從 CCU前期的 30％ ?CCU期的 15％ ?再灌注時(shí)期的 8％ ?PCI治療 4% 114 治 療 治療原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 ，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。 ﹚ ] 94 95 體征： 1. 心率增快、心臟正常或擴(kuò)大 2. 心尖區(qū) S1減弱，出現(xiàn) S S4 3. 1020%病人在起病 23天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào) →心尖部粗糙收縮期雜音 4. 血壓降低：一般都降低，且可能不再恢復(fù) 5. 其 他 :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 臨床表現(xiàn) 96 一、心電圖：有進(jìn)行性改變 (一 )、特征性改變 1. ST段增高呈弓背向上型 2. 寬而深的病理性 Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián) 3. T波倒置 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查 97 心肌梗死的心電圖演變 98 99 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖 100 (二 )、動態(tài)性改變 1. 超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常 /高尖 T波 2. 急性期：數(shù)小時(shí)后， ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的 T波連接， STT成單向曲線； R波降低，出現(xiàn)病理性 Q波 3. 亞急性期：數(shù)日至 2周。 32%～ 48%。 二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。同時(shí)積極處理可能引心肌耗氧量增加的疾病。 70 臨床表現(xiàn) 癥狀 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。 性質(zhì)