【正文】 不良反應(yīng)，可認(rèn)為在目標(biāo)人群中發(fā)生的可能性也很低。理想的設(shè)計(jì)是聯(lián)合疫苗誘導(dǎo)所產(chǎn)生的抗體滴度既不比預(yù)先規(guī)定的量太低也不 會(huì)太高。 多數(shù)聯(lián)合疫苗的臨床試驗(yàn)均以在不同部位分別接種各組分疫苗或接種各組份混合后疫苗為試驗(yàn)的對(duì)照組，受試者應(yīng)當(dāng)隨機(jī)地分配到各疫苗組。 一般來(lái)說(shuō)，測(cè)定多價(jià)血清型的聯(lián)合疫苗中每一個(gè)血清型的效力是比較困難的。疫苗有效性試驗(yàn)中所使用的保護(hù)性相關(guān)指標(biāo)，應(yīng)為經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證的和臨床試驗(yàn)證明的可以保護(hù)該疾病的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。應(yīng)當(dāng)對(duì)任何觀測(cè)到的差別評(píng)價(jià)其臨床相關(guān)性，對(duì)每一個(gè)組分在免疫劑量或免疫程序上的改變，均應(yīng)有臨床數(shù)據(jù)作為其改變的依據(jù)。聯(lián)合疫苗中的每一種血清型或組分在聯(lián)合疫苗中均應(yīng)有相應(yīng)的免疫原性要求。由于聯(lián)合疫苗是多組分的，在臨床研究中對(duì)于安全性和有效性的研究與單一成分的疫苗有所不同，應(yīng)注意以下幾方面的問(wèn)題。此項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)在產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)早期進(jìn)行。對(duì)含有佐劑的疫苗，抗原的吸附度對(duì)制品的效價(jià)會(huì)產(chǎn)生較大的 影響，因此應(yīng)測(cè)定成品的效力。 （二）單價(jià)組分混合時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題 在配制聯(lián)合疫苗時(shí)每一種抗原應(yīng)至少使用三批，但對(duì)已獲生產(chǎn)文號(hào)的抗原（單價(jià)疫苗）可少于三批，沒(méi)有必要對(duì)聯(lián)合疫苗中所有組分的連續(xù)批進(jìn)行聯(lián)合配比的測(cè)定，但應(yīng)當(dāng)證明 疫苗中每一抗原組分的生產(chǎn)一致性。 （四）非活性成分對(duì)聯(lián)合疫苗的影響 在配方的開(kāi)發(fā)階段，應(yīng)當(dāng)測(cè)定不同的緩沖液、鹽類、穩(wěn)定劑（比如乳糖、明膠、山梨醇等）以及其他化學(xué)因素是否對(duì)疫苗的安全性、純度或效力產(chǎn)生有害的相互作用。為了進(jìn)一步證明組分間的相容性，在臨床前的研究中，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)膭?dòng)物模型，確定聯(lián)合后對(duì)各組分的效力和免疫原性是否有影響。論及的內(nèi)容不可能面面俱到，在實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)遇到許多技術(shù)問(wèn)題，對(duì)于特定問(wèn)題和特定的制品，應(yīng)視具體問(wèn)題具體研究決定。 6．培養(yǎng)時(shí)間改變 * 變更原因說(shuō)明； * 培養(yǎng)時(shí)間的優(yōu)化研究資料； * 變更前、后主要有效成分生物學(xué)變化的研究； * 連續(xù) 3 批產(chǎn)品質(zhì)量分析資料，包括生產(chǎn)各關(guān)鍵階段中間產(chǎn)品、原液及終產(chǎn)品的分析、檢測(cè)及穩(wěn)定性研究資料； * 根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn)。 變更引起產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量發(fā)生改變的，需要按新藥申報(bào)程序進(jìn)行申報(bào)為 I 類，請(qǐng)參考《藥品注冊(cè)管理辦法》附件 4 藥品補(bǔ)充申請(qǐng)注冊(cè)事項(xiàng)及申報(bào)資料要求； 變更可能對(duì)產(chǎn)品的安全和有效性有影響的為 II 類，需報(bào) SFDA 審批； 一般不影響產(chǎn)品安全性和有效性的為 III 類，需報(bào) SFDA 備案。 （三）進(jìn)行臨床試驗(yàn)的疫苗必 須由中國(guó)藥品生物制品檢定所進(jìn)行質(zhì)量復(fù)核。由于穩(wěn)定性試驗(yàn)的結(jié)果直接與制品的效期有關(guān)，且試驗(yàn)觀察時(shí)間較長(zhǎng)，因此應(yīng)在生產(chǎn)工藝確定后盡早留樣進(jìn)行，定期取樣測(cè)定制品效力和其他相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)；對(duì)穩(wěn)定性試驗(yàn)結(jié)果與加速穩(wěn)定性試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)比，可為正式產(chǎn)品的有效期確定提供依據(jù)。 4．宿主細(xì)胞 DNA 和蛋白殘留量檢測(cè)：采用傳代細(xì)胞生產(chǎn)疫苗，應(yīng)限制疫苗中的宿主細(xì)胞 DNA 和蛋白殘留量，進(jìn)行方法研究時(shí)應(yīng)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)品，并對(duì)檢測(cè)試劑的敏感性和特異性進(jìn)行驗(yàn)證。而且要建立劑量與生物效價(jià)的關(guān)系，通過(guò)實(shí)驗(yàn)優(yōu)化免疫程序和接種途徑。 2．疫苗對(duì)佐劑的要求 目前能用于疫苗的佐劑多為氫氧化鋁，而鋁佐劑通常使疫苗產(chǎn)生的抗體滯后，且增加注射局部的副反應(yīng)機(jī)率。 6．減毒特性 （ 1）如研制減毒活疫苗應(yīng)對(duì)原始菌毒株的生物學(xué)、血清型、基因型和免疫原性進(jìn)行研究；減毒方法、減毒過(guò)程、減毒程度和減毒后的生物學(xué)、血清型、基因型和免疫原性，并進(jìn)行減毒前后的特性對(duì)比，尤其要 對(duì)減毒后的安全性和免疫原性作出確切的結(jié)論； （ 2）應(yīng)建立減毒特性指標(biāo)的驗(yàn)證方法、動(dòng)物模型和減毒后安全性的標(biāo)準(zhǔn)以及檢測(cè)和警戒毒力回復(fù)的依據(jù)等； （ 3）對(duì)制備注射劑的減毒活疫苗，除一般的外源因子檢測(cè)外，還應(yīng)驗(yàn)證無(wú)逆轉(zhuǎn)錄病毒的污染。種子批的建立應(yīng)符合現(xiàn)行版《中國(guó)藥典》 “生物制品制品檢定用菌毒種管理規(guī)程 ”的要求，應(yīng)對(duì)種子批進(jìn)行菌毒種的傳代和限定代次的研究，以證明主種子和工作種子批在規(guī)定代次內(nèi)的生物學(xué)特性與原始菌毒種的一致性。 4．鑒于人類的血液在同一時(shí)間內(nèi)較少感染多種病毒或細(xì)菌，而咽試子、漱口液、痰液、尿液、糞便等樣品難免污染其他外源因子，因此用病人血液分離的菌、毒株較適宜用于研究疫苗。 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 二 ○○五年十月十四日 預(yù)防用疫苗臨床前研究技術(shù)指導(dǎo)原則 前 言 由病毒、細(xì)菌或其他病原微生物為起始材料，經(jīng)培養(yǎng)增殖制成的減毒、滅活的病原體，或再經(jīng)純化、裂 解、亞單位（包括細(xì)菌類毒素）等方法處理制備的富含免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫學(xué)反應(yīng)而達(dá)到預(yù)防某種疾病的產(chǎn)品，為預(yù)防用疫苗。 二、用于疫苗研究用的菌毒種 研究疫苗所用的菌毒種必須證明為引起本病的細(xì)菌、病毒或其他病原體，如該菌毒株分離自人體，下述內(nèi)容必須清楚。 3．確定分離菌株所用培養(yǎng)基名稱、種類，以及分離培養(yǎng)的溫度和條件。 4．?dāng)U增能力和感染性滴度：應(yīng)能達(dá)到按生 產(chǎn)工藝要求順利生產(chǎn)合格疫苗的要求。 （二）生產(chǎn)用細(xì)胞和 /或培養(yǎng)基 1．生產(chǎn)用細(xì)胞應(yīng)符合現(xiàn)行版《中國(guó)藥典》中 “生物制品生產(chǎn)用動(dòng)物細(xì)胞基質(zhì)制備及檢定規(guī)程 ”的要求，如用傳代細(xì)胞系應(yīng)建立三級(jí)細(xì)胞庫(kù)； 2．生產(chǎn)用培養(yǎng)基盡可能避免使用動(dòng)物來(lái)源和可能引起人體不良反應(yīng)的原材料，禁止使用來(lái)自瘋牛病疫區(qū)的牛源性原材料。 四、藥理、毒理和生物分布 疫苗不同于一般的化學(xué)藥品，藥理、毒理的實(shí)驗(yàn)要求具有特殊性，因此，該制品的藥理學(xué)試驗(yàn)主要包括發(fā)生作用的原理、生物效價(jià)與劑量的關(guān)系、免疫程序和接種途徑與效果的關(guān)系等；在毒理學(xué)方面主要考慮接種部位和全身的 病理反應(yīng)、以及機(jī)體對(duì)該疫苗的非期望的免疫應(yīng)答反應(yīng)和這種反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間。 （二）產(chǎn)品的質(zhì)量檢定與要求 1．外觀檢查：根據(jù)樣品的特征建立外觀的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 8．滅活效果的驗(yàn)證：由于制備疫苗的病原體一般均對(duì)人類致病，因此應(yīng)建立有效的滅活方法對(duì)該制品中的病原體進(jìn)行滅活，并應(yīng)對(duì)滅活效果進(jìn)行驗(yàn)證；在成品檢定中應(yīng)建立滅活劑殘留量檢測(cè)的方法和限度標(biāo)準(zhǔn)。 13．疫苗標(biāo)準(zhǔn)品或參考品的研究：對(duì)于一種新疫苗而言，建立檢測(cè)疫苗的效力、免疫原性或毒性用標(biāo)準(zhǔn)品或參考品對(duì)判斷驗(yàn)室研究階段與批量投產(chǎn)后的疫苗質(zhì)量是否一致以及臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)是非常重要的。 一、原則 （一）任何生產(chǎn)過(guò)程的改動(dòng)都是以提高產(chǎn)品的安全性和有效性為基本出發(fā)點(diǎn)，在提高或至少不改變最初國(guó)家批準(zhǔn)產(chǎn)品安全性和有效性的基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)改進(jìn)。 3．菌毒種、細(xì)胞株主代種子庫(kù) * 種子庫(kù)制備、分析、檢定資料； * 連續(xù) 3 批產(chǎn)品質(zhì)量分析資料，包括生產(chǎn)各關(guān)鍵階段中間品、成品的分析、生物學(xué)檢測(cè)； * 應(yīng)進(jìn)行必要的安全、有效性研究，包括臨床試驗(yàn)。 聯(lián)合疫苗臨床前和臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則 前 言 聯(lián)合疫苗是指含有二個(gè)或多個(gè)活的、滅活的生物體或者提純的抗原，由生產(chǎn)者聯(lián)合配制而成，用于預(yù)防多種疾病或由同一生物體的不 同種或不同血清型引起的疾病。有時(shí)聯(lián)合疫苗中的某種成分會(huì)對(duì)其他的一種或多種活性組分起到抑制或增強(qiáng)的作用，例如：當(dāng)全細(xì)胞百日咳疫苗與滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（ IPV）聯(lián)合后會(huì)使百日咳的效力下降；另外，當(dāng)用活疫苗配制聯(lián)合疫苗時(shí)，可產(chǎn)生病毒間或病毒亞型間的免疫干擾，其免疫應(yīng)答比單病毒組分疫苗的免疫應(yīng)答要低；由活疫苗配制的聯(lián)合疫苗，也可 能發(fā)生組分間的重組反應(yīng)，可能使減毒活疫苗毒力回復(fù)。 （三）佐劑對(duì)聯(lián)合疫苗的影響 應(yīng)研究佐劑與其他組分間的相容性及對(duì)每一成分的吸附度，同時(shí)還應(yīng)考慮多個(gè)組分若同時(shí)吸附時(shí)的吸附效率和動(dòng)力學(xué)。所制定的成品有效期應(yīng)當(dāng)確保制品在其總有效期內(nèi)（即有效期開(kāi)始前的貯存期加上成品的有效期）各組分都是穩(wěn)定和合格的。 （二）效力試驗(yàn) 應(yīng)當(dāng)測(cè)定聯(lián)合疫苗中各有效組分的效力，其效價(jià)應(yīng)當(dāng)達(dá)到單價(jià)制品的規(guī)程要求。 對(duì)于一個(gè)新的疫苗或者聯(lián)合疫苗中含有人體未曾使用過(guò)的新抗原，只要有 動(dòng)物模型，就應(yīng)當(dāng)首先用動(dòng)物模型對(duì)其保護(hù)力進(jìn)行研究。在此種情況下則不要求對(duì)成品進(jìn)行熱原檢查。觀察的不良反應(yīng)包括全身反應(yīng)如：發(fā)熱、不適、頭疼、嘔吐、哭鬧，及紅斑、硬結(jié)、疼痛、 觸痛等局部反應(yīng)；以及不常見(jiàn)或罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。 免疫原性比較研究的目的旨在證明聯(lián)合疫苗接種后各組份疫苗的免疫應(yīng)答與同時(shí)分別接種聯(lián)合疫苗中的各單組份疫苗后的免疫應(yīng)答之間是否有顯著區(qū)別。 （三）有效性研究 每一組分的有效性均應(yīng)經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)得到證明。 如果聯(lián)合疫苗免疫后產(chǎn)生的抗體水平低于單價(jià)組分疫苗，但仍能達(dá)到保護(hù)性作用的，應(yīng)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)或資料證明其保護(hù)的有效性及持久性。如果在臨床上已經(jīng)證明了血清學(xué)和有效性存在著相關(guān)關(guān)系時(shí)，可以使用免疫原性數(shù)據(jù)推斷其有效性。 對(duì)于免疫應(yīng)答，一般分析接種后的 GMT 或 GMR（應(yīng)答率的幾何均值），通常是為了排除聯(lián)合疫苗和分別注射的單價(jià)組分疫苗間在臨床上有意義的差別。因此，在分析時(shí)應(yīng)將單部位接種的反應(yīng)（聯(lián)合疫苗組）與多部位接種（對(duì)照組）當(dāng)中反應(yīng)最嚴(yán)重的一點(diǎn)進(jìn)行比較。傳統(tǒng)疫苗一 般由兩種方式制備，一種為能誘發(fā)免疫力卻不致病的減毒疫苗，例如黃熱病、脊髓灰質(zhì)炎和麻疹疫苗或卡介苗；另一種為滅活疫苗（例如百日咳桿菌、狂犬病毒、傷寒桿菌）。 其次應(yīng)選擇合適的合成方法。片段濃縮法是經(jīng)典的 合成技術(shù)。 （二）應(yīng)說(shuō)明每條肽段所針對(duì)的抗原表位。 （五）對(duì)肽單體或肽衍生物應(yīng)建立適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。例如，聚合體和脂多糖應(yīng)當(dāng)具有可重復(fù)的分子量范圍，脂多糖具有一致的單糖組分，脂質(zhì)體具有一致的結(jié)構(gòu)、組分。由于滅菌可能會(huì)改變佐劑的結(jié)合特征，對(duì)不同批次佐劑應(yīng)以可重復(fù)、持續(xù)的方式處理。為確保每種成分的有效性，應(yīng)對(duì)到期產(chǎn)品的免疫原性及安全性進(jìn)行實(shí)時(shí)穩(wěn)定性研究。因此應(yīng)考慮活體外及活體內(nèi)免疫性和抗原性測(cè)定試驗(yàn)。 四、臨床前安全評(píng)價(jià) 臨床前安全評(píng)價(jià)的主要目的是確定新藥制品是否引起意外或不良的效應(yīng)。因此，應(yīng)全面檢查多肽及其偶合物的藥理活性。其制造及檢定方法的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、驗(yàn)證和修訂應(yīng)獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)或認(rèn)可。從主種子批制備工作種子批。 應(yīng)在培養(yǎng)過(guò)程中及殺菌前取樣進(jìn)行純菌試驗(yàn)，可采用革蘭氏染色鏡檢和平皿劃線接種培養(yǎng)等。 結(jié)合疫苗常用的載體蛋白包括有：破傷風(fēng)類毒素、白喉毒素?zé)o毒變異蛋白（ CRM197）和 B 群腦膜炎球菌外膜蛋白等。 如果載體蛋白與多糖結(jié)合前需進(jìn)行活化處理，應(yīng)建立測(cè)定蛋白活化程度的方法，以確保批與批之間的一致性。 疫苗原液在稀釋、分裝前可加入適宜和適量的佐劑、防腐劑及保護(hù)劑。必須采用疫苗生產(chǎn)廠家提供的、符合國(guó)家規(guī)定的稀釋劑。因此，多價(jià)結(jié)合疫苗宜采用多批疫苗進(jìn)行臨床研究。大多 數(shù)預(yù)防性疫苗的各階段臨床試驗(yàn)均選擇健康的受試者，并且多數(shù)疫苗用于健康兒童，因此，在預(yù)防性疫苗臨床研究過(guò)程中，對(duì)安全性方面的考慮尤為重要，其要求應(yīng)高于一般治療性藥物。 二、基本內(nèi)容 本指導(dǎo)原則提供的預(yù)防性疫苗臨床試驗(yàn)中不良反應(yīng)的分級(jí)指標(biāo)包括兩部分（詳見(jiàn)毒性分級(jí)表），第一部分為臨床指標(biāo)（局部反應(yīng)、全身反應(yīng)、生命體征檢測(cè)）；第二部分為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)檢測(cè)），但并非涵蓋所有預(yù)防性疫苗臨床試驗(yàn)中所需觀察的安全性指標(biāo)，對(duì)于一些開(kāi)發(fā)中的特殊疫苗可能需要增加額外的監(jiān)控指標(biāo)，或修改表中參數(shù)的具體界定值。 表 4 血生化指標(biāo)分級(jí)表 血清 輕度（ 1 級(jí)） 中度（ 2 級(jí)） 嚴(yán)重（ 3 級(jí)） 潛在的生命危脅（ 4 級(jí)） 肝功能－ ALT,AST 由影響因素引起的升高 ～ ULN* ～ 5 ULN ～ 10 ULN 10ULN 肌酐 ～ ULN ～ ULN ～ 6ULN 6ULN BUN ～ ULN ～ 5ULN ～ 10ULN 10ULN 膽紅素 :由影響因素引起的升高但功能檢查正常 ～ ULN ～ ULN ～ ULN ULN 膽紅素 :由影響因素引起 ～ UL ～ UL ～ UL ULN 的升高伴隨肝功能檢查指標(biāo)的升高 N N N 胰酶 淀粉酶，脂肪酶 ～ ULN ～ ULN ～ ULN ULN。 不同疫苗在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，可根據(jù)疫苗的特性，從本文的不良反應(yīng)分級(jí)表中選擇適合的觀察指標(biāo)。本指導(dǎo)原則針對(duì)預(yù)防性疫苗制定不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的目的，就是最大程度地降低健康受試者在臨床試驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn)，本不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所采 用參數(shù)的界定值，系基于已上市疫苗臨床試驗(yàn)中所獲得的經(jīng)驗(yàn)和已公開(kāi)的信息，并結(jié)合當(dāng)前國(guó)情的考慮。 如果結(jié)合疫苗的生產(chǎn)工藝或劑量、劑型發(fā)生了變化，應(yīng)及時(shí)向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局報(bào)告，由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)具體情況組織專家進(jìn)行再評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容包括：發(fā)生的變化是否會(huì)影響結(jié)合疫苗的質(zhì)量、批間一致性、結(jié)構(gòu)完整性和免疫原性。 結(jié)合疫苗的標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明：每一人用劑量中所含多糖抗原（血清群、型別）和載體蛋白；每一人用劑量中每一結(jié)合物的含量； 儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)倪m宜溫度（ 28℃ ）；如果疫苗為凍干疫苗，應(yīng)標(biāo)明疫苗復(fù)溶后應(yīng)迅速接種；凍干疫苗應(yīng)標(biāo)明疫苗復(fù)溶所采