【正文】 依照本辦法附件９ 六的標(biāo)準(zhǔn)，核查病例分型質(zhì)量 6個(gè)要素， 具體評估方法及評分標(biāo)準(zhǔn)見附件一、二、三中的表 12。具體評估方法及評分標(biāo)準(zhǔn)見附件一、二、三中的表 7。參照《深圳市常見疾病基本診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)和本辦法的有關(guān)附件，抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 7 個(gè)以上臨床和醫(yī)技科室，檢查實(shí)際醫(yī)療過程中的診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技科室工作質(zhì)量和醫(yī)院感染控制質(zhì)量。 醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評估 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采取現(xiàn)場調(diào)查和查閱管理資料的方式，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和質(zhì)量保障體系的實(shí)際水平。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理三個(gè)系列的各類要素及其權(quán)重見附件一表 14，附件二、附件三表 15之《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理要素及權(quán)重一覽表》。 ⑵ 病例終末質(zhì)量 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終評價(jià)是對疾病的診斷治療質(zhì)量的評價(jià)。以規(guī)范醫(yī)療工作診療程序和評價(jià)診療效果為重點(diǎn)，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中的住院流程質(zhì)量、門診流程質(zhì)量、急診流程質(zhì)量等內(nèi)容。診所、門３ 診部只作行業(yè)綜合評估。 對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估管理涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有部門。為了從宏觀的角度對我市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)行科學(xué)地全面監(jiān)控和客觀評價(jià)，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的要求，參照 《廣東省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》 、《廣東省醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合深圳市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的實(shí)際情況，制訂《深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理辦法》，作為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和綜 合考核評價(jià)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理實(shí)際水平的管理依據(jù)和參照標(biāo)準(zhǔn)。 （五）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的業(yè)務(wù) ２ 素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化和提高全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療水平的行業(yè)管理目標(biāo)。專家專項(xiàng)評估的內(nèi)容主要體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量水平，通過對質(zhì)量保證綜合能力的三個(gè)基本要素的標(biāo)準(zhǔn)化管理和評估，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新的潛力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的綜合實(shí)力。質(zhì)量保障措施管理和評估的內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科設(shè)置能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備管理績效以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的基本服務(wù)體系等內(nèi)容。 醫(yī)療終末質(zhì)量 醫(yī)療終末質(zhì)量管理和評估的內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體終末質(zhì)量和病例的終末質(zhì)量兩項(xiàng)要素。 （三）中介社會(huì)評估 中介社會(huì)評估的內(nèi)容主要反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的效果，通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī) 療技術(shù)水平以及社會(huì)公眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推介程度等內(nèi)容的滿意度調(diào)查，反饋顧客對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感受程度，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的效果。 行業(yè)綜合評估共評估醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量三個(gè)層次 27個(gè)基本要素，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院評估 177個(gè)要素量，評估總分為 100 分，其中醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量權(quán)重為 25%，評估 30 個(gè)要素量，醫(yī)療流程質(zhì)量權(quán)重為 45%，評估 107個(gè)要素量，醫(yī)療終末質(zhì)量權(quán)重為 30%，評估40 個(gè)要素量。 ⑵ 質(zhì)量保障體系 按照《廣東省醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)》及《廣東省醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)指標(biāo)，檢查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的達(dá)標(biāo)程度。以《深圳市常見疾病基本診療規(guī)范》和本辦法制定的《臨床診療規(guī)范界定標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)》為評分依據(jù)，實(shí)際評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本護(hù)理質(zhì)量 6個(gè)要素、門診護(hù)理質(zhì)量 3個(gè)要素和急診護(hù)理質(zhì)量 3個(gè)要素以及病房護(hù)理質(zhì)量 10 個(gè)要素，具體評估方法及評分標(biāo)準(zhǔn)見附件一、二、三中的表 6。 ⑵ 病例終末質(zhì)量 參照 2020 年版《廣東省病歷書寫規(guī)范》及本管理辦法附件六和附件九的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，分三個(gè)層次進(jìn) 行。 病歷組：通過對病歷及處方的檢查，評估醫(yī) 院在診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理以及病歷書寫方面的質(zhì)量。 專家專項(xiàng)評估總分為 100分，其中技術(shù)創(chuàng)新權(quán)重為 30%，評估 8 個(gè)要素，人才優(yōu)化權(quán)重為 40%，評估 4個(gè)要素，重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)權(quán)重為 30%，評估 2 個(gè)要素。 １２ 深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)要按市衛(wèi)生局委托的要求，在醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)熘绣噙x出相關(guān)人員組成深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專家專項(xiàng)評估組，負(fù)責(zé)對全市各級各類醫(yī)院的質(zhì)量保證能力作出專家專項(xiàng)評估。 （三）操作方法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自控 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按本辦法規(guī)定的原則和所提供的標(biāo)準(zhǔn)，組織對本單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查考核。 評估計(jì)分方法 行業(yè)綜合評估得分（ C1）受有無醫(yī)療事故的影響，用 醫(yī)療事故系數(shù) K值調(diào)節(jié)。評估結(jié)果將作為衛(wèi)生行政主 管部門評價(jià)我市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的依據(jù)，并作為衛(wèi)生行政主管部門制定提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量宏觀干預(yù)政策的依據(jù)，也可作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)趨勢的參數(shù)，是實(shí)施全行業(yè)管理的重要標(biāo)準(zhǔn)。 五級（ E 級）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：評估總分 70 分以下；或行業(yè)綜合評估80 分以下、專家專項(xiàng)評估 45分以下、中介社會(huì)評估 85 分以下。 ，知曉率60%以下扣 ，知曉率 80%以下 扣 。 ，未落實(shí)手術(shù)分級管理制度扣 1分。 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到２ .5：１。 服務(wù)體系 3分 ，按服務(wù)程序和規(guī)范進(jìn)行服務(wù)工作；（ 1分） ；（ ） 4次 /年，發(fā)放健教處方占門診量比例≥ 10%，住院顧客健康教育覆蓋率≥ 95%； （ ） 、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤１０分鐘。（ 分） :以 2020 年版《廣東省病歷書寫規(guī)范》和深圳市住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn) 。 診斷質(zhì)量 2分 ：以診斷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為參照；（ 1分） ：以診斷缺陷標(biāo)準(zhǔn)為參照。 ，發(fā)現(xiàn)重度缺陷扣 ,中度扣 ,輕度扣 。 急診制度 1分 24 小時(shí)應(yīng)診制和首診醫(yī)生、首診科室、危重顧客及時(shí)搶救，不推諉顧客；（ ） ，有急診留觀顧客查房制度，急診顧客留觀時(shí)間不超過 3天。（ ） 。（ ） 分，一人不掌握扣 分； ，達(dá)不到要求按公式計(jì)算：得分 =（實(shí)際值 /標(biāo)準(zhǔn)值）； ，查記錄，一處不符合要求 扣 分； ，抽查 2名護(hù)士崗位職責(zé)，不符合要求者扣 ； 10份相關(guān)記錄，一項(xiàng)不符合要求扣 分； 2名護(hù)士，不及格者每人扣 ?，F(xiàn)場提問或抽考 2 名護(hù) 士操 作，一項(xiàng)不合格扣 分； ，現(xiàn)場抽查， 1項(xiàng)未達(dá)要求扣 分； ，一項(xiàng)不合要求扣 分。（ 1分） 診斷符合 率 ≥ 80%；（ 1分） X光機(jī) 檢查陽性率 70%。 超聲診斷 6分 101. B超、彩超診斷符合率≥ 90％；（ 4分） ≥ 95%。 消毒質(zhì)量 2分 109．手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室符合規(guī)范流程和潔污物分區(qū)的要求。 。 不達(dá)標(biāo) 按公式計(jì)算：得分 =（實(shí)際值 /標(biāo)準(zhǔn)值）分值； 119. 抽查當(dāng)年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。所有欄目必填并符合新的“住院病案首頁填寫說明”，有□的用適當(dāng)數(shù)字填寫；欄目中沒有可填內(nèi)容的填寫“ ”。 入院診斷未填寫。 有病理診斷報(bào)告，病理診斷未填寫。?？撇v按本專科要求記錄。 既往史、個(gè)人史、家族史： 記錄詳細(xì)、齊全。 丙級 未在顧客入院 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。 1 缺家族史。 乙級 ?？魄闆r記錄有缺陷。 日常病程記錄： 應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有措施，有效果觀察；要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié) 果異常的處理；要有向顧客（或其授權(quán)人）交待病情及其意愿的記錄；搶救病歷有搶救記錄，包括病情變化、搶救措施、搶救效果、參加搶救人員名稱、職稱等；新顧客住院后頭 3天應(yīng)有連續(xù)病程記錄（即住院當(dāng)天的首次病程記錄，住院第二天和第三天病程記錄），住院超過 30天（包括周休日）的應(yīng)有階段小結(jié)；出院前一天要有記錄，包括病情和上級醫(yī)師意見（在整個(gè)病程記錄中有所體現(xiàn)即可）等；對危重顧客記錄至少 1次 /天，病重顧客至少 1次/2天，病情穩(wěn)定的顧客至少 1次 /3天，病情穩(wěn)定的慢性病顧客至少 1次 /5天。 2/項(xiàng) 未在 顧客 住院 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄 。 乙級 未做到病情穩(wěn)定顧客病程記錄至少 1 次 /3天，慢性病顧客至少 1次 /5天。 乙級 搶救記錄有缺陷。 2/處 未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)入（出）記錄。 轉(zhuǎn)入（出）、交接班、會(huì)診等有記錄 。特殊或有創(chuàng)診療措施須上級醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批，并有相應(yīng)病程記錄。 1 缺死亡討論記錄。 1/次 缺上級醫(yī)師同意出院記錄。 乙級 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看顧客記錄。 乙級 手術(shù)記錄有明顯缺陷。 出院或（死亡）記錄有缺陷。 乙級 住院超過 48小 時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 字跡清晰、無錯(cuò)別字自創(chuàng)字，沒有不正確的涂改。 2/處 不規(guī)范涂改。 1/處 醫(yī)囑內(nèi)有非醫(yī)囑內(nèi)容。 乙級 特殊檢查（治療）同意書缺項(xiàng)。 3 知情同意書 的書寫有缺陷。 按護(hù)理等級要求記錄， 有一般顧客、危重顧客、手術(shù)顧客的護(hù)理記錄單，并符合要求。 2/處 護(hù)理記錄不規(guī)范、錯(cuò)誤或缺項(xiàng)。 三 、操作辦法： （一）終末質(zhì)量評價(jià)：查病歷 30份。 總分為 100 分，病歷等級劃分如下： ≥ 90 分為甲級病案； ≥ 75＜ 90 為乙級病案 ＜ 75 為丙級病案 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)：查病歷 30份。 缺初步診斷（入院診斷）。 1死亡病歷缺死。 缺新顧客入院頭 3 天連續(xù)病程記錄。 備注： 一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案： 首頁醫(yī)療信息未填寫或未使用規(guī)定的首 頁。進(jìn)入評估總分按以下公式計(jì)算： 實(shí)際評價(jià)的病歷平均分 5%。 1/處 缺術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄。 體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)、單位、符號不準(zhǔn)確。 1/處 143.護(hù)理文書 8 體溫單： 生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號準(zhǔn)確、清楚；有 過敏試驗(yàn)記錄。 3/處 ３０ 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、顧客簽名、醫(yī)師簽名等。 5 其它重要醫(yī)囑缺漏。 乙級 僅有書寫者印刷體簽名而無親筆簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，下達(dá)時(shí)間具體到分鐘 。 1/項(xiàng) 病程已記錄檢查結(jié)果，但無相應(yīng)報(bào)告單。 2 其它缺陷。 1/處 缺術(shù)后 3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄。 乙級 缺術(shù)前麻醉師查看顧客記錄（以麻醉同意書為準(zhǔn) ）。 乙級 發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r缺處理并記錄，有困難時(shí)未請相應(yīng)專科醫(yī)師會(huì)診及記錄。 2 缺上級醫(yī)師查房記錄。 缺會(huì)診記錄單（或會(huì)診記錄）。 凡手術(shù)顧客應(yīng)有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄及麻醉記錄， 大型手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論（急診搶救手術(shù)除外）。 乙級 階段小結(jié)有缺陷。 2/處 死亡病例缺死亡搶救記錄（顧客或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）。 2/處 病程記錄中重要的治療措施未記錄。 1/處 缺新顧客入院頭 3天連續(xù)病程記錄。 上級醫(yī)師查 房記錄： 首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)在顧客入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 3/處 輔助檢查記錄有缺陷。 1 缺體格檢查或體格檢查有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。 2 發(fā)病后診治情況記述不清。 5 一般項(xiàng)目填寫不全。 各系統(tǒng)檢查有序、齊全。 完整：癥狀 +部位 +時(shí)間。每次搶救要有相應(yīng)搶救記錄。 出院診斷未填寫。 乙級 傳染病漏報(bào)。 護(hù)理質(zhì)量 3分 100%； （ 1分） ≥ 85％；（ 1分） ，不得發(fā)生可避免褥瘡；（ ） ≥ 80％。 排污質(zhì)量 1分 114. 醫(yī)療廢物處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，污水處理符合環(huán)保要求。碘酒、酒精每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次；（ 1分） 110．連續(xù)使用的內(nèi)窺鏡、手術(shù)及牙科器械、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道等每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存；（ ） ≤ %。 藥劑科 6分 ≤ 1/10000；（ 2分） ，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 （ 1分） 70%。（ 分） 3名一級護(hù)理顧客的情況，不符合要求每例扣 分，詢問 5 名顧客基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，未落實(shí)每例扣 ； 2 份醫(yī)囑執(zhí)行情況，查醫(yī)囑查對登記本，一處不符合要求扣 ； ，不符合要求扣 分； 、新生兒出、入病區(qū)管理，新生兒有關(guān)標(biāo)識，一處不符合要求扣 ； ，一項(xiàng)不知道扣 分； ，不符合要求扣 分； ，一人未進(jìn)行扣 分； ，一人未進(jìn)行扣 分； ，做不到扣 分； ，一人未進(jìn)行扣 分。分診護(hù)士堅(jiān)守崗位，就診秩序良好。 未設(shè)門診手術(shù)室扣 ； ，現(xiàn)場隔離措施不符合要求扣，法定傳染病報(bào)告 漏報(bào)一例扣 。（ ） ，未做到扣 ；