糖尿病患者系統(tǒng)管理工作規(guī)范(完整版)
【正文】 未伴發(fā)高血壓者每 3月至少 1次 未伴發(fā)高血壓者每月 1次 血脂 每年 1次 每年至少 1次 糖化血紅蛋白 每 36月至少 1次 每 3個(gè)月 1次 尿微量白蛋白 每年 1次 每年至少 1次 心電圖 每年至少 1次 每年至 少 2次 尿常規(guī) 每年至少 1次 每半年至少 1次 神經(jīng)病變 每年至少 1次 每年至少 2次 視網(wǎng)膜檢查 每年 1次 每年 12次 足部檢查 每年 1次 每年 23次 血纖維蛋白原 選擇做 每年 1次 血小板聚集率 選擇做 每年 1次 頸動(dòng)脈超聲檢查 選擇做 每年 1次 （ 4） 隨訪要求 1）社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時(shí)，應(yīng)記錄患者糖尿病管理類別和其他危險(xiǎn)因素情況，并填寫“糖尿病患者管理卡 — 隨訪記錄卡”，根據(jù)臨床情況，為糖尿病患者制定個(gè)體化隨訪管理方案； 2）根據(jù)患者病情，對(duì)患者分別實(shí)行常規(guī)管理或強(qiáng)化管理； 3）對(duì)于每一例登記管理的糖尿病患者，由社區(qū)醫(yī)師在首診時(shí)認(rèn)真填寫“糖尿病患者管理卡 — 首頁”； 4）社區(qū)醫(yī)師在
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