【正文】 要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。 護(hù)理質(zhì)量管理小組及各護(hù)理單元定期和不定期對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評 價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。 根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實施。 把好物品采購關(guān)。 使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌 凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按州定嚴(yán)格處理，敷科用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。 存放無菌物品（含無菌液）的容器清潔，定期火菌，無菌物品微生物檢測符合要求。 護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。 （六）整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) l、組織分工嚴(yán)密，護(hù)士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢控方法，有疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育方案。 加強基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。做到六潔： (口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門 )；二短：胡須、指（趾）甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各 種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。 護(hù)理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點： (1)注意恰當(dāng)稱謂，實行首診、首問負(fù)責(zé)制，營造溫馨氣氛。 各種登記、報表按要求及時、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。 有質(zhì)量控制 管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。 對護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評，并進(jìn)行綜合評價。 (2)檢查項目包括：入院接待、護(hù)理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo) 的質(zhì)量及患者的滿意度。 (4)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。 危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。 危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成：莊汝玉、陳巧珍 要每月對危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋 護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：王雪梅、郝艷 要每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋 技術(shù)考核小組組成：李彥霞、王亞 要每月對技術(shù)操作進(jìn)行考核、分 析、總結(jié)及反饋。 1住院期間要保證患者安生，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止并種意外發(fā)生。 各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。 三、護(hù)理安全管理制度 加強對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。 (2)對全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)行考核、分析和評價。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯事故。 (3)負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。 (3)根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。 如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。 1制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 病房管理質(zhì)量檢查小組組成：任紅彬、魏興 要每月對病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 (3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月的檢查結(jié)果，有針對性地突出重點。 (2)檢查項目包括：特級護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)節(jié)，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理及“五送 ”到床前的情況。 技術(shù)考核 (1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《 50項護(hù)理技術(shù)操作手冊》。 (3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突山重點。 護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終術(shù)控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價。 對科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并肯定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。 進(jìn)行日間護(hù)士長查房和月病房護(hù)理全面質(zhì)量檢查，按 PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行糾偏處理。 (2)將護(hù)患溝通和健康教育有機地融入各項護(hù)理操作過程中。 病人臥位舒適，符合 病情要求，并有安全措施。 特護(hù)合格率 90%。 患者入院后作入院介紹。 按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運用溝通技巧。 熟悉并種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法， 器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，超過 2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過 24小時不得使用。 便器 便器無污垢，用后浸泡消毒。在采購護(hù)理用品時做到三證齊全，物品質(zhì)量性能符合要求。 實行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動不得少于 25分。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機制。 制定各級各類護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。不染有色指（趾）甲。 工作行為： 嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。 不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如 mp3等）。 掌握危重病人的病情。 1有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。 (5)護(hù)士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作用，用藥注意事項。 (2)執(zhí)行分級護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。 專業(yè)知識及急救技術(shù) (1)熟練掌握專科理論知識。 (2)頭發(fā)清潔無異味，胡須短。院外帶入壓力傷，及時記錄井采取有效處理措施。 健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。 (3)分管護(hù)士在 10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的 病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。 熱線訪問 (1)護(hù)士長或分管護(hù)士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。 （二）無菌物品 l、專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。 浸泡、擦拭一般物品用含有效氯 500毫克／升的消毒液作用 30分鐘以上。 所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。 1皮試液有開封的日期和時間。 回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。 (3)吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。 (3)紫外線燈管每半月用 95%酒精清潔一次，有記錄。 床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。 （八）消毒隔離監(jiān)測 專人管理。 新病人入院 24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼 吸 4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。”表示，并以紅線分別將 “ ○ ”與“ 1體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存 1個月。 醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。 （四）一般患者護(hù)理記錄單 用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。 特殊用藥、治療護(hù)理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。 (2)手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記 錄。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。 有使用操作流程。 急救物品按 無菌物品、一般物品等分層放置。 常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。 配備護(hù)理用具，如簡易呼吸器。 (2)根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面中請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。 1倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。 兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護(hù)措施。 八、門診 （一）診室環(huán)境 診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。 （二）服務(wù)質(zhì)量 (1)診室整潔，桌面無雜物，辦公用品齊全。 診室內(nèi)禁止吸煙及任何個人用電。 三、質(zhì)量控制工作安排 l、護(hù)理部對全院各病房每月至少檢查一次。 二、質(zhì)量控制指標(biāo) 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率 100%（合格分 90分） 特別護(hù)理質(zhì)量合格率≥ 90C/o（合格分 80分） 一級護(hù)理質(zhì)量合格率≥ 90C/o（合格分 80分） 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率 100% 毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶。 督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)、二甲標(biāo)準(zhǔn)為主。 發(fā)生嚴(yán)重差錯事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯事故造成對病人的損害降至最低限度。 根據(jù)差錯事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出相應(yīng)處理。 (2)發(fā)揮護(hù)理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 (10)護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。如：輸液或輸血 不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案等。對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加 強護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施。 加強對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實《查對制度 、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實行日標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護(hù)理質(zhì)量管理小組，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會，對提出的問題及時整改并備案。 (4)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護(hù)理人員個人素 質(zhì)的培養(yǎng)。 發(fā)生重大差錯事故，科室對當(dāng)事人必須進(jìn)行分析差錯原因分析，提出整改措施，強化護(hù)理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封；封存的現(xiàn)場實物由科內(nèi)保管。 每月召開護(hù)理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。各項護(hù)理規(guī)章制度完善。 科室充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，每 周綜合檢查一次，并記錄。 安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。 （三）安全管理 有科室安全管理制度。 地面：干燥、清潔無污跡，定期消 毒。 藥物過敏標(biāo)示清楚、醒日。 1衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地而干燥。 地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。 ②毒麻藥品使用后要保留安瓿。 （五）藥品管理 科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。 使用常規(guī)器械，必 須了解其性能及保養(yǎng)方法。 藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。 （一）急救車 l、科室急救箱管理制度。 護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。 (4)手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡