【正文】 (1)護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨詢熱線。 各種注射執(zhí)行一人一針一管。 （二）無(wú)菌物品 l、專柜放置，層次清楚，定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。 無(wú)菌物品開啟時(shí)注明開啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間≤ 24 小時(shí)。 浸泡、擦拭一般物品用含有效氯 500毫克／升的消毒液作用 30分鐘以上。 各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺(tái)及物體表面。 所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。 盤布每日更換并注明啟用的日期、時(shí)間。 1皮試液有開封的日期和時(shí)間。 1沖藥溶酶有開封日期、時(shí)間。 回收的一次性物品送指定地點(diǎn)集中處理（不得隨意處理）。 (2)專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換 2次。 (3)吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。 (2)盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。 (3)紫外線燈管每半月用 95%酒精清潔一次，有記錄。 晨午間護(hù)理后，各開窗通風(fēng) 30 分鐘。 床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。 1拖把標(biāo)記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。 （八）消毒隔離監(jiān)測(cè) 專人管理。 五、護(hù)理文書 （一）體溫單 各楣欄項(xiàng)日齊全，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。 新病人入院 24小時(shí)內(nèi)測(cè)體溫、脈搏、呼 吸 4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測(cè)試。 降溫后的體溫，以紅圈 “ ○ ”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。”表示，并以紅線分別將 “ ○ ”與“ 1人便失禁者用“ *”字表示， 3 天以內(nèi)無(wú)火便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸 1次后排便 1次記錄為 1/E，依此類推，無(wú)人便記錄為 O/E。 1體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存 1個(gè)月。 醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“ DC”符號(hào)，如長(zhǎng)期醫(yī)囑作廢時(shí)要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑作廢時(shí)用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。 醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不涂改。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者 24小時(shí)病情變化、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。 （四）一般患者護(hù)理記錄單 用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。 楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、 頁(yè)碼。 特殊用藥、治療護(hù)理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)。 楣欄項(xiàng)日填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)。 (2)手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時(shí)記 錄。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。 所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。 有使用操作流程。 急救箱建立“ 2 卡”、“ l 本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。 急救物品按 無(wú)菌物品、一般物品等分層放置。 1l、科室護(hù)理人員熟悉急救藥品作用機(jī)理，熟練使用急救儀器設(shè)備。 常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。 定期檢查、維修并有記錄。 配備護(hù)理用具，如簡(jiǎn)易呼吸器。 藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過(guò)期、藥品標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：?涂改等情況不得使用。 (2)根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面中請(qǐng)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批簽字后方可保留。 七、病房環(huán)境及安全管理 （一）病房環(huán)境 病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時(shí)清理，周圍保持干凈。 護(hù)士辦公室：整潔、無(wú)雜物，洗手池清潔，有洗手方法說(shuō)明。 1倉(cāng)庫(kù)：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。 制定風(fēng)險(xiǎn)管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。 兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護(hù)措施。 病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個(gè)人用電。 八、門診 （一）診室環(huán)境 診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。 墻壁：無(wú)亂張貼，無(wú)亂懸掛，無(wú)蜘蛛網(wǎng)、無(wú)污漬污垢。 （二）服務(wù)質(zhì)量 (1)診室整潔，桌面無(wú)雜物，辦公用品齊全。 有差錯(cuò)事故防范及報(bào)告制度。 診室內(nèi)禁止吸煙及任何個(gè)人用電。 1開水爐有使用說(shuō)明卡，有防滑、防燙傷標(biāo)識(shí)及措施。 三、質(zhì)量控制工作安排 l、護(hù)理部對(duì)全院各病房每月至少檢查一次。 護(hù)理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。 二、質(zhì)量控制指標(biāo) 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率 100%（合格分 90分） 特別護(hù)理質(zhì)量合格率≥ 90C/o（合格分 80分） 一級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率≥ 90C/o（合格分 80分） 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率 100% 毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊(cè)、鑰匙隨身攜帶。 建立二級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng) 絡(luò)。 督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)、二甲標(biāo)準(zhǔn)為主。 十、護(hù)理差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度 病 室 差錯(cuò)事故登記報(bào)告由護(hù)士長(zhǎng)或指定專人負(fù)責(zé)，各科室備有差錯(cuò)事故登記本，認(rèn)其作好登記報(bào)告工作。 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯(cuò)事故造成對(duì)病人的損害降至最低限度。 (2)未查清事情經(jīng)過(guò)不放過(guò)。 根據(jù)差錯(cuò)事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出相應(yīng)處理。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。 (2)發(fā)揮護(hù)理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 (6)保證臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺陷。 (10)護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時(shí)處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實(shí)事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。 完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床 位比至少達(dá)到 ： 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50%。如：輸液或輸血 不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過(guò)敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。 。對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加 強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施。 規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理小組在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加火隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。 加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度 、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行日標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理小組，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。 (8)建立護(hù)理缺輯登記報(bào)告制度，發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于護(hù)理缺陷所造成的影響及不良后果。 (4)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護(hù)理人員個(gè)人素 質(zhì)的培養(yǎng)。 (4)護(hù)理管理不善造成的缺陷。 發(fā)生重大差錯(cuò)事故，科室對(duì)當(dāng)事人必須進(jìn)行分析差錯(cuò)原因分析，提出整改措施，強(qiáng)化護(hù)理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。 (4)當(dāng)事人、科室護(hù)士未吸取教訓(xùn)不放過(guò)。對(duì)疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封；封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由科內(nèi)保管。 由護(hù)士長(zhǎng)立即通知醫(yī)生采取積極的補(bǔ)救措施，并在當(dāng)月填寫護(hù)理差錯(cuò)登記報(bào)表交醫(yī)務(wù)科。 每月召開護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析改進(jìn)。落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護(hù)理質(zhì)量管理檢查制度、護(hù)理質(zhì)量管理方法。各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度完善。 九、護(hù)理質(zhì)量控制方案 一、指導(dǎo)思想 為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實(shí)抓好醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例頒布后，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對(duì)如何抓好護(hù)理質(zhì)量，要有明確的思路，要有切實(shí)可行的方案。 科室充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，每 周綜合檢查一次，并記錄。 一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)河北省衛(wèi)生廳的《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護(hù)理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護(hù)理工作。 安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。 重點(diǎn)安全環(huán)節(jié)做好警示說(shuō)明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示及措施。 （三）安全管理 有科室安全管理制度。 物品放置：各個(gè)工作間物品分類放置，管理有序。 地面：干燥、清潔無(wú)污跡，定期消 毒。 1安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。 藥物過(guò)敏標(biāo)示清楚、醒日。 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查七對(duì)”。 1衛(wèi)生間：無(wú)尿堿、糞跡，無(wú)異味，無(wú)死角，地而干燥。 1冰箱：定期除霜清理，保存物品有標(biāo)記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品，需配備溫度計(jì)。 地面：干燥、清潔無(wú)污跡，定期消毒。 病床間及公其通道無(wú)雜物，空間便于人員活動(dòng)，適合治療及搶救需要。 ②毒麻藥品使用后要保留安瓿。 藥品借用后及時(shí)登記并及時(shí)補(bǔ)充。 （五）藥品管理 科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。 護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。 使用常規(guī)器械，必 須了解其性能及保養(yǎng)方法。消毒、滅菌合格率 100%。 藥品帳物相符，班班清點(diǎn)、檢查有記錄，交接班者簽全名。 急救藥品及物品等有備用基數(shù)。 （一）急救車 l、科室急救箱管理制度。 每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。 護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)保持急救物品整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。 術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄中放于患者病歷內(nèi)。 (4)手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。 手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。 護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。 病情記錄應(yīng)將病情變化及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間、順序記錄，同時(shí)記錄所采取的措施和效果評(píng)價(jià)。 修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。 1出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，夜班護(hù)士于 7am總結(jié) 24小時(shí)出入量。 一般情況至少每 2小時(shí)記錄一次病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 每餐食物記在入量的項(xiàng)日欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。 （三）危重患者護(hù)理記錄單 根據(jù)醫(yī)囑（危重護(hù)理）及時(shí)進(jìn)行記錄。成組液體只允許在臨時(shí)醫(yī)囑 單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士全名。 書寫規(guī)范、書面整潔，無(wú)涂改。 1血壓、體重每周至少記錄 1次，不能測(cè)體重時(shí)用“臥床”表示。 1呼吸的繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯(cuò)填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)。 1l、體溫單 34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆繪制，剩余各項(xiàng)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。 常規(guī)測(cè)體溫每日 2次 ( 6am、 2pm)， ℃（腋溫 ℃）以上者，每日測(cè) 4次，必要時(shí)加試，體溫 38℃以下者 lOpm和