糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理(完整版)
【正文】 的激素如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、生長激素等水平明顯增高，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，這在糖尿病患者中尤為明顯。糖尿病患者細(xì)胞和體液免疫功能低下，白細(xì)胞趨化、調(diào)理及吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境更益于細(xì)菌生長，使機(jī)體抗感染能力下降，術(shù)后感染危險(xiǎn)增加。 糖尿病與外科手術(shù)的相互影響 手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂 患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等應(yīng)激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。同時(shí)，炎癥因子（如白細(xì)胞介素 腫瘤壞死因子等）過度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導(dǎo)致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強(qiáng)，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂。同時(shí)，由于細(xì)胞正常的需氧代謝得不到充足的葡萄糖能量供應(yīng)，加之糖代謝異常帶來的蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，導(dǎo)致傷口處成纖維細(xì)胞功能減退，膠原沉積減少，傷口的抗張力能力下降，造成組織修復(fù)能力減弱，術(shù)后切口不易愈合。內(nèi)外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此時(shí)常存在高血糖癥和胰島素抵抗。 2020 年發(fā)表在《 JAMA》的一項(xiàng)薈萃分析也得出了不同的結(jié)論，即對(duì)于危重患者，強(qiáng)化控制血糖與住院死亡率降低無關(guān)，且可增加低血糖癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能降低敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 國外血糖控制共識(shí) NICESUGAR 研究結(jié)果發(fā)表后，相關(guān)專家對(duì)危重患者的血糖控制極為關(guān)注，基本一致的觀點(diǎn) 是不能將血糖控制得太嚴(yán)格。建議如下： 島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖應(yīng)盡可能＜，且隨機(jī)血糖＜ 。高血糖變異度是 ICU 患者死亡的很強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，與升高的血糖均值相結(jié)合后預(yù)測(cè)效率更高。 國內(nèi)使用 HbA1C作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要障礙是全國糖基化血紅蛋白檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化問題 ，以及缺乏準(zhǔn)確的檢測(cè)方法。 “ 糖尿病前期 ” 的名稱，代之以 “ 糖尿病危險(xiǎn)增高類型 ” ， 包括以往的空腹血糖受損（ IFG， ～ ）及葡萄糖耐量異常（ IGT， OGTT 試驗(yàn)中 2 小時(shí)血糖 ～ )，并 相應(yīng)增加了 %～ %的人群。 對(duì)于 2 型糖尿病治療方案的選擇， ADA 依然推薦 ADA 的歐洲糖 尿病研究協(xié)會(huì)（ EASD)的專家共識(shí)，該共識(shí)于 2020 年提出，并于 2020年更新。 對(duì)非危重高血糖患者則推薦將餐前血糖控制于 。 DCCT 對(duì) 1441 例 1 型糖尿病患者平均隨訪 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采取常規(guī)治療方案的患者比較， 采取強(qiáng)化血糖控制的患者微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變）減少 60%以上 。 DCCT 和 UKPDS也提示，高血糖與大血管病變密切相關(guān)，但遺憾的是 DCCT 和 UKPDS 的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果均未能明確證實(shí)強(qiáng)化血糖控制可顯著降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)。高血糖導(dǎo)致自由基產(chǎn)生增多，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，均進(jìn)一步加重糖尿病時(shí)血管損害的發(fā)生。 Steno2研究主要是觀察多重危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì) 2型糖尿病患者心血管疾病的影響，對(duì)于入組的 2 型糖尿病患者，在采取改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用藥物積極控制血糖、血壓、血脂及微量蛋白尿，使其盡量達(dá)到治療目標(biāo)，并使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。充分說明，糖尿病大血管病變的防治需要進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素 干預(yù)。 2 型糖尿病多伴有胰島素抵抗綜合征，向心性肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂、高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖這些導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相互作用，錯(cuò)綜復(fù)雜。 研究結(jié)果公布時(shí)， ADVANCE 研究糖化血 紅蛋白降至 %，平均隨訪 年，大血管事件發(fā)生僅出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2020 年新公布的 ADVANCE 研究再次證實(shí)，在 HbA1c 降至 %時(shí)，隨訪 5 年半，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有明顯改善。 對(duì)血糖控制目標(biāo)進(jìn)行修正的主要依
畢業(yè)設(shè)計(jì)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1