【正文】 扣 分 現(xiàn)場考核 5 名醫(yī)生，不合格不得分 29 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 非手術科室 ） 60分 加強單病種管理和本科前三位住院病種的質量管理 （ 11分） 檢查科室質量管理材料中單病種及前三位住院病種的年管理指標記錄：如平均住院日、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率、平均住院費用、治愈好轉率等。 院內制劑品種少 1 種扣 ；無，不得分；使用率不達標，扣 27 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（ 非手術科室 ） 60分 制定并執(zhí)行常見病及特色病種中 醫(yī)、中西醫(yī)結合診療常規(guī) （ 4 分） （ 1）有科室常見病及特色病中醫(yī)、中西醫(yī)診療常規(guī)； （ 2）有科室常規(guī)技術和特色技術操作規(guī)范； （ 3）查看病案 100份，重點檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況 。 制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。 （二級）有市級或市級以上課題不扣分；無，扣 1 分。 （ 4）有與國內外交流能反映本科專業(yè)技術水平的中醫(yī)學術論文，并在省級刊物發(fā)表或在全國性學術會議上交流。 （ 2） 重點中醫(yī)?？频拇参粩?shù) ≥ 30 張，有特色門診 3個， 2 種技術項目。 （提供制定的方案、實施材料，近三年來開展的中醫(yī)藥新技術目錄及審批檔案資 料。 （降低醫(yī)療技術風險的措施和案例） （ 3）成立新技術、新 項目質量安全審查組織，并對項目進行審核及評價。 1 1 1 1 無，扣 1 分。 （ 1） 加強全員質量和安全教育（考查醫(yī)院質量、 安全教育培訓計劃、制度、實施記錄） （ 2） 制定并執(zhí)行 中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關 醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，并以此指導臨床工作。 3 材料齊全，不扣分；缺一項，扣 1 分；一項不完善，扣 分。 1 1 1 無記錄扣 1 分 職責明確并有相應的文字材料，有督查記錄，不扣分；缺一項，扣 分。 無，扣 1 分。提供相關文件資料；缺一項扣 1 分 提供 50 萬元以上大型設備的運行、維修記錄及成本分析資料（查 CT、 MRI、彩超、 X 線血管造影機、大型生化分析儀、血氣分析儀）缺一項扣 1 分 建立醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；科室設備有專人管理；有設備保養(yǎng)維修記錄；有人員上崗證；缺一項扣1 分 17 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級 質量 管理 組織 15 分 醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。 15 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （九） 建設 設備 及 后勤 保障 管理 25分 醫(yī)院建設及布局情況 （ 1）醫(yī)院建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃；有未來發(fā)展建設規(guī)劃； （ 2）醫(yī)院建筑布局是否合理，服務流程清楚 2 2 無違章建筑，有建設發(fā)展規(guī)劃材料不扣分；有違章建筑扣分；無建設發(fā)展規(guī)劃扣分； 標識不清扣 1 分；無標識不 給分 后勤保障制度的完備性及其執(zhí)行情況。 中醫(yī)專項經費使用的具體情況。 （ 1）醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設基本 規(guī)范 （試行） 》的要求情況 及證明文件。查近三年承擔市與國家科研課題目錄 1 1 1 有相關資料，不扣分；無不得分 有相關資料，不扣分；無不得分 有相關資料，不扣分；無不得分 13 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （七） 信 息 系 統(tǒng) 10 分 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)劃能否滿足醫(yī)院管理和相關部門對信息的需求。 2 應急預案不完善扣 1 分 11 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150分 （六） 教育 與 科研 管理 15 分 醫(yī)院教學管理制度、教學設備設施水平和 中醫(yī)臨床教學 實際工作情況。 4 缺 1 項扣 1 分 查登記本 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務。不完善扣 1分；沒有扣 2分。 檢查 組織機構、人員組成、職責與工作記錄 5 無相應的組織及工作制度，不得分；工 作有缺陷扣 12分。 （ 1）中醫(yī)藥、西醫(yī)人員繼續(xù)教育及優(yōu)秀人才培養(yǎng)情況； （ 2）老中醫(yī)藥專家經驗繼承工作的計劃及實施。 （ 1）床位與工作人員之比： （ 2）專業(yè)技術人員占全院職工總數(shù) 70% （ 3）中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)生總數(shù) 70% （ 4）聘用的三級醫(yī)師結構合理（查醫(yī)師名冊） （ 5）床位與醫(yī)生、護士的配置情況 （ 6）醫(yī)技、藥事人員學歷和專業(yè)技術職務； （ 7） 其它專業(yè)技術人員配置現(xiàn)狀 ；財會、計算機、醫(yī)學工程等專業(yè)人員配置 情況 1 2 1 1 1 1： — ，每超范圍 1 分。 （ 2） 考核評價機制和獎懲制度落實情況。缺一項設置扣 。 1 1 注冊管理記錄。 2 有缺陷不得分 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。 醫(yī)院組織結構模式圖和各部門制度與職責。無記錄，不得分；不完整，扣 分。 醫(yī)院實行院長負責制， 院級領導是否把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 1 2 欠缺，扣 分；無，扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一個部門或科室管理目標責任不落實扣 分；不完善扣 1 分；未進行考核評價，不得分；落實獎懲制度有缺陷扣 1分。 參考《綜合指標》部分進行評分； 參考《綜合指標》部分進行評分； 以科室為單位，三級醫(yī)師比例符合臨床需要。 （ 3） 臨床科室專業(yè)技術人員梯隊建設情況。 醫(yī)療管理職能部門對臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室質量管理、評價和監(jiān)督工作的能力。 10 項 目 考 核 要 點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護理 和 醫(yī)技 管理 20 分 醫(yī)院中醫(yī)特色科室的設 置及運行狀況。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務的記錄。 （ 1）教學管理制度及組織體系；教學管理制度及組織結構的文字材料 （ 2）教學設備、設施狀況（如教室、電化教學設備、圖書館（室）及其藏書與服務）； （ 3）師資資質的考核與審定情況；查看文字資料 （ 4）教學任務；說明評審前三年中教學任務（ 本科、碩士、博士教學等），國家、省、市級繼續(xù)教育項目 1 1 1 1 無相關資料扣 1 分 現(xiàn)場查看 無相關資料扣 1 分 無相關資料扣 1 分 職工繼續(xù)教育制度及其落實情況。 信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃與年度工作計劃文字 資料及執(zhí)行記錄。 （ 2）醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS )能滿足省市醫(yī)?；颊叩男枨蟆? 2 無經費扣 2 分，使用不合理扣 1 分。 （ 1）重點崗位工作符合上級有關部門要求的情況（消防、污水處理、高壓氧倉、醫(yī)用廢棄物處理、危險物品的儲藏、壓力鍋爐、供氧、供氣系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、電梯等）； （ 2）醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點部門（急診、財務、藥品）的安全保衛(wèi)措施到位情況；院領導重視安全保衛(wèi)工作； （ 3）向住院患者提供治療飲食；能滿足臨床要求；有中醫(yī)食療服務 （ 4）食堂工作人員身體健康無傳染病 3 2 2 1 重點崗位符合要求的證明文件（評審前三年）；有不扣分，缺失一項扣 分 醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點部門的安全保衛(wèi)的文字材料；有不扣分，缺一項扣 1 分 治療飲食≥ 4 種低熱 (低脂、糖尿病飲食半液等 )不扣分，不足 4 種少一種扣 分，有中醫(yī)食療 1分，無扣 1 分 達要求并按規(guī)定 1 次 /年進行體檢不扣分，不達要求扣 1 分 醫(yī)院員工及 病人對 設備及 后勤保障工作的滿意度 。 醫(yī)院、科室 兩 級質量 管理組織體系是否合理。 無，扣 1 分。 無培訓記錄 ，扣 1 分 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 認真執(zhí)行醫(yī)療質 量和醫(yī)療安全的核心制度。（查看具體診療常規(guī)、護理常規(guī)及查閱病歷檢查實施情況。 無，扣 1 分。（審查組織人員組成、資質，及相關文字材料） （ 4） 不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。） （ 1） 制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法 的 方案或規(guī)劃； （ 2） 對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施； （ 3） 臨床中醫(yī)藥診療新技術審批程序及實施情況。 1 1 無發(fā)展規(guī)劃扣 ，無具體實行措施 。 （ 5） 能承擔本專業(yè)技術人才的培養(yǎng) （ 6）有省級或國家級繼續(xù)教育計劃及措施 ，如送出進修、舉辦或參加培訓班、學術會議、院內系統(tǒng)講課等。 無，扣 1 分 查科室外來進修人員登記錄，有，不扣分；無，扣 1 分 無，扣 1 分。 （ 1）專科建設所確定的全部專病或特色病及本科收治的前三位病種； （ 2）有科室常見病及特色病診療常規(guī)； （ 3）查看病案 100 份，重點檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況。 （ 4）檢查科室人員的常規(guī)及特色技術操作熟練程度。 11 相關記錄缺一項，扣 1 分。 （ 2）有中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療率的年統(tǒng)計記錄（評審前三年） 1 1 無措施，扣 1 分。 ④ 手術查對無誤。 無記錄，扣 1 分。 提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結合治療率。 （ 2）有中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療率的年統(tǒng)計記錄（評審前三年） 1 無措施，扣 1 分。 無措施，扣 1 分。（有相關記錄） ③ 手術記錄由術者（或一助）負責記錄 （ 3）術后： ①檢查科室術前診斷與術后診斷符合率的統(tǒng)計記錄。少于三項每項扣 1分 不開展討論，不得分，有缺陷，扣 1 分。） （ 2）有科室 處理急危重癥的 預案 （ 3）是否具備符合二級學科處理急危重癥資格與能力要求的人員；（查負責主持處理急危重癥人員資質及能力） （ 4）是否具備符合二級學科處理急危重癥能力要求的設備（查具體設備記錄） （ 5）科室內醫(yī)生與護士熟悉處理急危重癥的應急預案的情況； （ 6）科室內醫(yī)生與護士操作相關搶救設備情況。（ 20分） 檢查病案 100 份（運行病 案 30 份，歸檔病案70 份，包含急危重癥、輸血、新技術及新療法） （ 1）認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度； （ 2）認真執(zhí)行病案書寫規(guī)范； （按照《病案評分標準》進行病案書寫核分）