【正文】 ，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。 二、存在的不足之處及整改措施如下： 中醫(yī)護理技術操作勉強： 原因分析：（ 1）病人少； （ 2）病人對中醫(yī)護理技術不了解，存在不信任感； （ 3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練； 整改措施：（ 1）加強中醫(yī)護 理技術操作的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓； （ 2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術操作的考核指導； （ 3）加強中醫(yī)護理技術操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。 二、存在的不足及整改措施如下： 個別人員院感知識掌握 不全面： 原因分析：（ 1）院感意識不夠強； （ 2）院感知識學習自覺性不夠強； 整改措施：（ 1）加強院感知識的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓； （ 2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導； （ 3）院感科加強督查力度。 深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務滿意。 院感資料 較全面?，F(xiàn)將整改情況匯報如下： 一、醫(yī)院服務和管理方面存在的問題及整改如下： 急診科存在人員配備不足 整改： （ 1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設重要性認識；（ 2）已聘請 2 名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行 24小時值班； （ 3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。 hiss 系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結算問題 整改： hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結算。計劃 2 月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年， 3 月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》， 5 月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。建立了規(guī)范的醫(yī)療設備檔案。 由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。 針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了 聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求?，F(xiàn)將有關記錄附后，請復查。 同時加強婦產(chǎn)科醫(yī)務人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責任感，結合多方面的因素準確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。（見附件二） 五、設立高危重癥監(jiān)護室 根據(jù)要求已設立高危重癥監(jiān)護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、負壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（見附件四） 以上是我院整改情況，感謝衛(wèi)計委 領導和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。 2 急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)： 原因分析：（ 1）急救意識不強； （ 2）理解的偏差： 整改措施：（ 1）加強急救知識和應急工作的培訓學習； （ 2）加強急 救應急管理工作； （ 3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)； （ 4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。 2 個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品： 原因分析：（ 1）無菌觀念不夠強； （ 2）科室負責人工作不到位： 整改措施：（ 1）加強院感管理工作； （ 2）加強無菌 意識的培養(yǎng)； （ 3）院感科加大監(jiān)督力度。 （ 3）醫(yī)務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。 就診環(huán)境布局欠合理 整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。 1職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關科室，并要求相關科室按要求規(guī)范操作處理。 2放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題整改：在放射科、x 光室、 ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。 整改計劃： 進一步貫徹落實 衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) ?2021?66 號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā) ?2021?208 號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓考核內(nèi)容，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務能力。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。 整改計劃： 加強中醫(yī)基礎理論培訓，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務能力提升工程。醫(yī)務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫(yī)務科，累積學分。 。 各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分析總結，醫(yī)務科定期進行督導檢查。 整改計劃： 切實提高中青年醫(yī)務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務能力。 二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴啤⑨t(yī)務科） 專家組反饋意見： 高層次人才 貯備不足 ,采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。醫(yī)務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。 1病房應急及便民設施裝置存在的問題 整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。 定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改： （ 1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲辦法和實施細則； （ 2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。定襄縣中醫(yī)院院感科 2021 年 10月 19 日（（（ 第五篇：等級醫(yī)院評審整改報告 廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告 廣豐縣衛(wèi)生局： 2021 年 12 月 23 日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。 護理文書 —— 體溫單沒有及時更新： 原因分析：缺乏新信息，更新不及時； 整改措施：盡快更新體溫單紙張。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改， 力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。 醫(yī)院或科室組織相關人員學習衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”強化培訓。 我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責。 加強組織領導，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點目標，加大力度，采取有力措施進一步降低剖宮產(chǎn)率。評審結束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領導及各科室負責人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下： 一、組織結構管理 建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵 守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規(guī)程辦事。 對參加的外部比對試驗結果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。 雖然對比對試驗結果進行了分析，但未及時形成文字。 二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下： 危急