老年人中醫(yī)健康管理檔案-文庫吧在線文庫
【正文】 離婚 5未說明的婚姻狀況 □ 醫(yī)療費 用 支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 □ /□ /□ 藥物過敏史 1無 有： 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □ /□ /□ /□ 暴 露 史 1無 有： 2化學品 3毒物 4射線 □ /□ /□ 既往史 疾病 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 手 術 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 輸 血 1無 2有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 家 族 史 父 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 母 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 子 女 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □ /□ /□ /□ /□ /□ 生活環(huán)境 * 廚房排風設施 1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪 □ 燃料類型 1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 □ 飲水 1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 廁所 1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁 □ 禽畜欄 1單設 2室內(nèi) 3室外 □ 健 康 體 檢 表 姓名： 住址： 編號□□□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責任醫(yī)生 內(nèi) 容 檢 查 項 目 癥 狀 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節(jié)腫痛 15視力模糊 16手腳麻木 17尿急 18 尿痛 19便秘 20腹瀉 21惡心嘔吐 22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 一 般 狀 況 體 溫 ℃ 脈 率 次 /分鐘 呼吸頻率 次 /分鐘 血 壓 左 側(cè) / mmHg 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù)（ BMI） Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自我評估 * 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 □ 老年人生活自理 能力自我評估 * 1 可自理（ 0～ 3分） 2輕度依賴（ 4～ 8分） 3 中度依賴（ 9～ 18分 ) 4 不能自理（≥ 19分） □ 老年人 認知功能 * 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 老年人 情感狀態(tài) * 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 生 活 方 式 體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式 飲食習慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 □ /□ /□ 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常
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