老年人中醫(yī)健康管理檔案-預(yù)覽頁
【正文】 住院史 入 /出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / / 家 庭 病床史 建 /撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / / 主要用藥 情況 藥物名稱 用法 用 量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1 2 3 4 5 6 非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史 名稱 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 3 健康 評價 1體檢無異常 □ 2有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 □ /□ /□ /□ 危險因素控制： □ /□ /□ /□ /□ /□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 老年人生活自理能力評估表 姓名： 該表為自評表，根據(jù)下表中 5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后， 0～ 3分者為可自理； 4～ 8分者為輕度依賴； 9～ 18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 評估事項、內(nèi)容與評分 程度等級 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 判斷評分 （ 1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動 獨(dú)立完成 — 需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等 完全需要幫助 評分 0 0 3 5 （ 2）梳 洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動 獨(dú)立完成 能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助 在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動 完全需要幫助 評分 0 1 3 7 （ 3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動 獨(dú)立完成 — 需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣 完全需要幫助 評分 0 0 3 5 （ 4）如廁：小便、大便等活動及自控 不需協(xié)助，可自控 偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具 經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具 完全失禁，完全需要幫助 評分 0 1 5 10 （ 5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動 獨(dú)立完成所有活動 借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等 借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯 臥床不起，活動完全需要幫助 評分 0 1 5 10 總評分 。老年人中醫(yī)健康管理體質(zhì)辨識表 一、基本情況 姓 名： 身份證號： 年齡： 歲 民族： 性別：男□ 女□ 婚姻狀況：未婚□ 有配偶□ 無配偶□ 身高 (cm) 體重 (kg) 腰圍 (市尺） 血壓 (mmHg) 工作單位： 聯(lián)系電話： 現(xiàn)住址（通訊地址）： 郵編： 二、個人病史 □高血壓 □肥胖癥 □高脂血癥 □糖尿病 □冠心病 □腦卒中 □支氣管哮喘 □腫瘤 □骨質(zhì)疏松癥 □痛風(fēng) □癲癇 □精神病 □結(jié)核 □過敏性疾病 □胃和十二指腸潰瘍 □遺傳性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝臟疾病 (脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 ) □其他 :___________________________ _________ 三、家族病史 □高血壓 □肥胖癥 □高脂血癥 □糖尿病 □冠心病 □腦卒中 □支氣管哮喘 □腫瘤 □骨質(zhì)疏松癥 □痛風(fēng) □癲癇 □精神病 □結(jié)核 □過敏性疾病 □胃和十二指腸潰瘍 □遺傳性、先天性疾病 □慢性阻塞性肺疾病 □肝臟疾病 (脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化 等 ) □其他 :_______________________________ ______ 四、過敏史 □青霉素 □磺胺 □鏈霉素 其他： 老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識表 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題
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