【正文】 現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。 其它檢查：細(xì)胞、組織病理學(xué)檢查a)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查b)內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用?？捎糜谑彻馨┑妮o助診斷，療效檢測(cè)，但尚不能用于食管癌的早期診斷。 癥狀吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。術(shù)語(yǔ)和定義第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 5下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌。(三)張力性氣胸：應(yīng)立即于胸膜腔內(nèi)插入穿刺針排氣，然后進(jìn)行胸腔閉式引流。(二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。(四)血胸感染按膿胸處理?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。(二)多根肋骨雙骨折：1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。(三)輔助檢查l〃X線(xiàn)攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無(wú)血、氣胸?！驹\斷】(一)病史:有胸部外傷史?！局委煛?一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，般骨折斷端無(wú)明顯移位，骨折本身無(wú)特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發(fā)癥。(三)開(kāi)放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴(yán)重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應(yīng)保護(hù)骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術(shù)。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 32．胸腔穿刺:抽出積血，即可確診。3．胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。(三)輔助檢查l〃X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)傷側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)合并血胸。2．胸壁傷口愈合。 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。 體征 大多數(shù)食管癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪(fǎng)，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； NI:l2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2:36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。 食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。 手術(shù)治療胸外科分冊(cè) 手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行cTNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。食管癌放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。（）。 原則必須掌握臨床適應(yīng)證。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。治療后頭兩年每4個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到4年，以后每年1次。(二)體格檢查1．早期病人無(wú)陽(yáng)性體征。3．食管拉網(wǎng)法行脫落細(xì)胞檢查，可查到腫瘤細(xì)胞。晚期因嚴(yán)重吞咽梗阻，食物反流誤吸入氣管出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀。二、癥狀重者，施行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)及胃底折疊或包繞術(shù)，即經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，縱形切開(kāi)食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分離達(dá)食管周經(jīng)的1/2，肌層切開(kāi)長(zhǎng)約810第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 19 厘米，其中食管下段占4/5，為防止術(shù)后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開(kāi)后的粘膜膨出部。2．食管測(cè)壓檢查：食管下括約肌區(qū)壓力下降。如已出現(xiàn)食管下段狹窄，可先行擴(kuò)張或激光治療，無(wú)效則施行食管部分切除后食管胃吻合術(shù)，食管與胃底側(cè)側(cè)吻合術(shù)或結(jié)腸代食管術(shù)。部分病人有胸膜皺縮?V?宇征，胸腔積液，癌性空調(diào)多為厚壁、偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則的空洞。7．放射性核素檢查：構(gòu)椽酸67Ga靜脈注射肺掃描陽(yáng)性者有助于肺癌的診斷?！局委熢瓌t】肺癌的治療方案，應(yīng)根據(jù)病人全身健康情況，肺癌的組織學(xué)類(lèi)型，生物學(xué)特性和臨床病期等加以全面分析，然后擬定合理的治療方案，但手術(shù)，放射和化療都有一定的局限性，為獲得滿(mǎn)意的療效，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)木C合治療措施。(5)下列病例一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療: ①年邁體弱，心肺功能欠佳者。根2(R2)：原發(fā)癌和2站淋巴結(jié)切除者。(5)隆突切除和重建術(shù)：腫瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁時(shí): A 可作隆突切除重建術(shù)或袖狀全肺切除。(三)化學(xué)藥物治療1．術(shù)前化療，適合于下述情況: 已證實(shí)為小細(xì)胞癌的NN2患者，應(yīng)術(shù)前化療或加放療，爭(zhēng)取獲得手術(shù)指征再考慮手術(shù)與否；對(duì)少數(shù)非小細(xì)胞癌范圍雖廣泛，進(jìn)行化療獲得部分緩解后，也可再爭(zhēng)取手術(shù)治療。5．經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物，經(jīng)股動(dòng)脈插入支氣管動(dòng)脈導(dǎo)管，再插入分布于肺癌的支氣管動(dòng)脈，緩慢注入卡鉑(或順鉑)，5氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，根據(jù)病情灌注2～4次，適用于:(1)不適合手術(shù)及不能耐受手術(shù)的肺癌病人。2．原發(fā)灶已控制的轉(zhuǎn)移性肺癌。附:一、1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UIOC）新修訂的肺癌TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）TX1：從原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查看不見(jiàn)。胸外科分冊(cè)NX：不能確定局部淋巴結(jié)受累 N。），1a期:（T1 N。）Ⅲa期:（T3 N1 M。(4)再治分期(RTNM): 治療失敗者再給予其他治療者，此時(shí)常為CTNM。附二、肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)站別(一)淋巴結(jié)分區(qū): 1區(qū)最高縱隔淋巴結(jié)3區(qū) 2區(qū)最高位上縱隔，氣管前淋巴結(jié) 氣管旁淋巴結(jié)氣管前，氣管后或后縱隔和前縱隔淋巴結(jié)氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)(包括奇靜脈淋巴結(jié))主動(dòng)脈下淋巴結(jié)主動(dòng)脈(升主動(dòng)脈)旁淋巴結(jié) 隆突下淋巴結(jié) 隆突下食管旁淋巴結(jié) 肺下韌帶淋巴結(jié) 肺門(mén)(主支氣管)淋巴結(jié) 肺葉間淋巴結(jié)葉支氣管(上、中、下葉)淋巴結(jié) 段支氣管淋巴結(jié) 4區(qū)主動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié) 5區(qū) 6區(qū) 7區(qū)低位縱隔 區(qū)淋巴結(jié) 8區(qū) 9區(qū) 10區(qū) 11區(qū)支氣管肺12區(qū)明淋巴結(jié)13區(qū)胸外科分冊(cè)14區(qū)段以遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)(二)淋巴結(jié)劃站: 淋巴結(jié)的站別是依據(jù)淋巴結(jié)距原發(fā)灶的遠(yuǎn)近而劃定的，近者為第一站，稍遠(yuǎn)者為第二站，再遠(yuǎn)者為第三站，最遠(yuǎn)者為第四站。(二)體格檢查1．局部感染重，肺部可聽(tīng)到哮鳴音，管狀呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可減輕或消失?！局委煛?一)內(nèi)科治療:一般應(yīng)用于不適宜手術(shù)治療的病例或?yàn)槭中g(shù)治療進(jìn)行準(zhǔn)備。(2)宜用雙腔氣管插管麻醉。有支氣管胸膜瘺者?？饶撎?。5．必要時(shí)可進(jìn)行支氣管碘油造影，了解是否存在支氣管胸膜瘺，膿胸范圍等。3．抗菌素控制感染，改進(jìn)膿腔引流，使膿腔排膿降低至最低水平。4．帶蒂大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植：適用各種類(lèi)型慢性膿胸以及難以用其它方法治愈者；支氣管胸膜瘺者用大網(wǎng)膜填塞瘺口并將之縫合固定于其周?chē)?，剩余腔隙用肋間肌瓣嚴(yán)密填塞。4．消瘦、衰弱、貧血、心悸，呼吸困難等癥狀見(jiàn)于慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延多年，多并發(fā)肺氣腫、肺心病。6．血WBC大致正常，重癥可WBC降低或類(lèi)白血病反應(yīng)，血沉可作病情惡化，好轉(zhuǎn)參考指標(biāo)。(3)合并活動(dòng)性肺外結(jié)核。(3)頸交感神經(jīng)受累，可引起霍納綜合征。(3)部分胸內(nèi)甲狀腺腫瘤，可能有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀。胸部CT檢查: 能較準(zhǔn)確顯示縱隔腫瘤部位、范圍，與鄰近組織的關(guān)系，了解有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(7)侵及心包，出現(xiàn)心包積液。如腫瘤與這些器官粘連緊密分離困難時(shí)，可作腫瘤包膜內(nèi)分離。術(shù)前準(zhǔn)備：一、常規(guī)準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。G、轉(zhuǎn)移性腫瘤，需明確診斷。慢性膿胸早期，肺表面纖維形成，經(jīng)閉式引流后，肺不能復(fù)張，胸腔殘腔難以消除。C、縱隔其他良性腫瘤：如心包囊腫等。（1）神經(jīng)性血管病變 A、手汗癥。（4）嚴(yán)重的室性心律失常。（2）復(fù)張性肺水腫：控制輸液、給予呼氣末正壓通氣、強(qiáng)心、利尿等。第十二節(jié)電視縱隔鏡術(shù)一、縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的專(zhuān)用于上縱隔探查及活檢的特殊內(nèi)鏡。4無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證者。1．3體位平臥位，墊高肩部，頭后仰并偏向右側(cè)，伸直頸部，類(lèi)似甲狀腺手術(shù)的體位?？v隔鏡下止血比較困難，有時(shí)滲血面較寬，孔鏡下無(wú)法鉗夾結(jié)扎止血，使用電凝止血也不易操作，一般采用填塞紗布?jí)浩戎寡?，因而在整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)小心分離，避免較大的出血。對(duì)于一些病人有嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管明顯呼吸困難較重，術(shù)后拔管困難者，可上呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，待平穩(wěn)后再拔管。2．3經(jīng)右側(cè)骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入右肺門(mén)或右前縱隔，主要適應(yīng)于腫瘤主要位于右前縱隔或右肺門(mén)處，經(jīng)氣管前間隙或胸骨后間隙顯露不滿(mǎn)意的患者。處理措施是：①吸氧；②對(duì)于較重喉頭水腫或組織間水腫可給地塞米松5－10mg靜脈沖入；③診斷為惡性淋巴瘤或小細(xì)胞未分化癌的患者可靜脈內(nèi)沖入5mg氮芥，15－30分鐘后可明顯緩解，此藥最好在獲取病理組織塊后使用，否則可能影響病理檢查結(jié)果，但遇嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征或嚴(yán)重呼吸困難不能平臥無(wú)法接受此項(xiàng)檢查的病人也可在術(shù)前使用；④對(duì)于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸直至平穩(wěn)后；⑤對(duì)于縱隔積血的病要要立即拆開(kāi)切口清除積血，根據(jù)出血量的大小決定止血措施。(二)胸部透視，除完成各種X線(xiàn)檢查外，手術(shù)者應(yīng)爭(zhēng)取在術(shù)前親自為病人透視，取得第一手資料。3．X線(xiàn)檢查：有無(wú)肺氣腫，胸膜增厚，膈運(yùn)動(dòng)受限等。(五)手術(shù)前12小時(shí)禁食?！臼中g(shù)前準(zhǔn)備】(一)術(shù)前一天洗澡、備皮。4．某些類(lèi)型的心臟病可作心臟B超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查等。縱隔鏡檢查術(shù)的缺點(diǎn)主要有兩方面，一是需要在全麻下進(jìn)行，類(lèi)似一臺(tái)全麻手術(shù)，在國(guó)內(nèi)許多病人難于接受，從而限制此項(xiàng)檢查的臨床應(yīng)用。有時(shí)縱隔呈凍結(jié)狀態(tài)，開(kāi)胸也難于止血。此路徑同作胸骨正中劈開(kāi)時(shí)分離胸骨后間隙的操作。1．7放臵縱隔引流管 在關(guān)閉切口前，應(yīng)放臵縱隔引流管，以引流縱隔內(nèi)的滲血及滲液，減少感染，并可觀察縱隔內(nèi)滲血情況。當(dāng)此較間隙疏檢時(shí)，可推進(jìn)于氣管前以有兩側(cè)氣管旁，主動(dòng)脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門(mén)處。4．4有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙者。這與過(guò)去國(guó)內(nèi)的分區(qū)法有所不同，特別是對(duì)從隔淋巴結(jié)分布最集中的氣管周?chē)M(jìn)行了詳細(xì)的分區(qū)，使之在CT或MRI等檢查上能更準(zhǔn)確的描述其腫大淋巴結(jié)的部位，便于肺癌分期的確定。（2）器械損傷：選用合適的器械，嚴(yán)格規(guī)范的操作。二、30度側(cè)仰臥位；適用前縱隔如胸腺、心包囊腫等手術(shù)。三、肺功能?chē)?yán)重下降，不能耐受單肺通氣。（1）血、氣胸。（4）原發(fā)性肺癌（5）嚴(yán)重肺氣腫：適合肺減容手術(shù)。縱隔腫瘤：活檢可獲病理診斷。C、肺癌合并胸腔積液，明確有無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移。胸外科分冊(cè)(二)放射治療:適用于縱隔淋巴組織腫瘤或其他惡性縱隔瘤未能徹底切除，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。(2)縱隔腫瘤的切除一般先從容易的一面徐徐解剖分離。(3)出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，胸壁淺表血管擴(kuò)張。3．合并重癥肌無(wú)力者出現(xiàn)肌無(wú)力。(2)食管、氣管受壓，引起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥狀。1．呼吸道癥狀:(1)胸悶、胸痛：一般在胸骨后或患側(cè)胸部，劇烈疼痛大多數(shù)惡性腫瘤侵及骨格或神經(jīng)。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 33(3)毀損肺的一側(cè)有廣泛而不可恢復(fù)的病灶，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，且有大出血的可能者(4)結(jié)核性支擴(kuò)。2．胸部X線(xiàn)檢查，可有纖維硬結(jié)鈣化，浸潤(rùn)灶和球形病灶以及各種類(lèi)型的空洞，常為多種性質(zhì)的病灶混同并存。第九節(jié) 肺結(jié)核病【定義】肺部結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病【診斷】(一)病史: 1．部分患者有肺或肺外器官結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。此手術(shù)適用于病程較長(zhǎng)，肺組織纖維化較重而不能復(fù)張者。3．已明確支氣管有高度阻塞，感染難以控制者，病人全身狀況能勝任手術(shù)。(三)輔助檢查1．化驗(yàn)有輕度貧血，血漿蛋白低。第八節(jié) 慢性膿胸【定義】膿性滲出物積聚于胸膜腔內(nèi)引起的化膿性感染稱(chēng)為膿胸，分急性和慢性，病程超過(guò) 30 胸外科分冊(cè)3個(gè)月常稱(chēng)為慢性膿胸。(2)雙側(cè)病變，但一側(cè)較輕，雙肺受累總?cè)萘坎怀^(guò)50%的年輕病人，可以一次或分次完成肺切除術(shù)，分次手術(shù)時(shí)，其間隔時(shí)間不得少于半年。3．X線(xiàn)檢查(1)胸部平片上多數(shù)病人無(wú)特征性表硯，少數(shù)病人見(jiàn)到肺紋理增粗，呈掃帚狀或呈囊形，卷發(fā)狀圈形陰影，部分病人可見(jiàn)肺不張，肺纖維化或斑片狀肺炎。第四站:包括8和9區(qū)淋巴結(jié)。(二)T4 中有關(guān)侵犯大血管的一項(xiàng)，指侵及主動(dòng)脈，腔靜脈和肺動(dòng)脈總干。IV期：（任何T 任何N M1）不多見(jiàn)的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬T(三)分期依據(jù)：依據(jù)不同，分期尚有區(qū)別。）Ⅱa期:（T1 N1 M。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T1*：腫瘤≤3cm，在葉支氣管或以遠(yuǎn)無(wú)局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈1．根治性切除，病人恢復(fù)良好。2．術(shù)前治療，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)征，縮小手術(shù)范圍。3．對(duì)不宜手術(shù)治療的病人，可采用化療。(3)有NN2的小細(xì)胞肺癌雖然經(jīng)化療有效，但估計(jì)范圍較大手術(shù)有困難，應(yīng)加術(shù)前放療。(2)肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立周?chē)头伟?，癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。(2)經(jīng)各種檢查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查術(shù)，術(shù)中病理切片檢查以定性。)者，包括無(wú)肝、腦、腎上腺、骨等部位轉(zhuǎn)移。9．血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物(HPD)，在4872小時(shí)內(nèi)通過(guò)纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發(fā)射紅色縈光。3．纖維支氣管鏡檢查：中心型及周?chē)筒∽円牙奂皝喍螘r(shí)可見(jiàn)腫物，支氣管沖洗液及組織刷檢找到癌細(xì)胞，支氣管病變活檢陽(yáng)性者(找到癌細(xì)胞)均可確診。3．晚期癥狀：腫瘤外侵或轉(zhuǎn)移合并阻塞性肺炎、肺不張、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝、骨、腦等臟器轉(zhuǎn)移征象。胸外科分冊(cè)2．因返流性食管炎引