【正文】 敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍(lán)黑墨水記錄?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級護(hù)理的患者、一級護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護(hù)理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護(hù)理：每周2—3次? 三級護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護(hù)理以下的患者（包括一級護(hù)理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。? 出院護(hù)理記錄樣例 1110am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護(hù)理常識，患者及家屬表示了解? 護(hù)理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目 ⒉ 時間性的護(hù)理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等（五）其他護(hù)理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。尿失禁和留置尿管用“*”表示。,陽性用紅筆寫“+”表示。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。①常用口服藥。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護(hù)士簽名均可用“””代替。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。管路正常者以“V”表示。3．不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計,以簡化、實(shí)用為原則。,表示以前醫(yī)屬全部停止。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁碼等。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。大便失禁,人造肛門用“*”表示。不足24小時者按實(shí)際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。各項護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。自訴：“心慌、胸悶。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容幾點(diǎn)回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。”℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。每周評估一次跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄表，并簽字。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。吸氧：單位為升/分（L/min），可