【正文】 據(jù)單位。長期住院的二級患者每四周記錄一次。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（2）單位：毫升（ml）。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。未加強(qiáng)重視。二，醫(yī)囑單：醫(yī)囑單要處理及時，簽字應(yīng)無遺漏，執(zhí)行時間及方式應(yīng)準(zhǔn)確無誤。護(hù)理文書它具有真實(shí)性，客觀性，質(zhì)控小組根據(jù)本院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作要求，認(rèn)真履行職責(zé)，為推進(jìn)本科室優(yōu)質(zhì)服務(wù)的進(jìn)程做好本職工作。三，特護(hù)單：版面應(yīng)整潔，涂改，有刮痕的現(xiàn)象還是比較嚴(yán)重。希望科室質(zhì)控小組都抓不到漏洞，一起把文書工作做好。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）單位：厘米（cm）。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目、時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。③飲食。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護(hù)土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁碼等。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。不足12小時或24小時的按實(shí)際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。出入水量：以ml為單位。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。三、護(hù)理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。不用與前呼吸相連。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。2．根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。、處置等。霧化吸入等。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補(bǔ)測。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。滴流已結(jié)束? 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。自訴心慌、無力。硝普鈉調(diào)至50ug/min。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打