【正文】 igure 2. Alveolar stability assessed by subtracting the area of the alveolus at inspiration (I) from that at expiration (E) using puter image analysis. The higher the IE, the more unstable the alveoli. Normal alveoli (control) are very stable. Tween lavage deactivates surfactant and causes alveolar instability (5 mins). Without additional positive endexpiratory pressure (PEEP), alveoli remain significantly unstable for 180 mins (TWEEN). Increasing PEEP (TWEEN PEEP) rapidly stabilizes alveoli. from Am J Respir Crit Care Med (30) 第三十四頁，共五十六頁。 第三十頁，共五十六頁。 ? 氣壓傷發(fā)生的機制為 : ? 肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大 , 導(dǎo)致肺泡破裂 , 形成肺間質(zhì)氣腫 , ? 氣體再沿支氣管血管鞘進入縱隔 , 并沿其周邊間隙進入皮下組織 , 心包 , 腹膜后和腹腔。 Diaphragm Position and Displacement during Tidal Breathing Awake spontaneous Anaesthetized spontaneous Paralyzed 第二十一頁，共五十六頁。 ?肺泡內(nèi)負壓 誘發(fā)肺水腫 ?呼吸肌疲勞 ?誘發(fā)焦慮 ?誘發(fā)氣壓傷 ?加重肺損傷 ? 第十七頁，共五十六頁。 通氣技術(shù)進展，以往為禁忌疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ健?PSV〕進行機械通氣。 ? 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭 ? *此類呼衰主要為低氧血癥，可應(yīng)用機械通氣促進氧合作用，并減少肺水。不急于機械通氣治療。 ?降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。 ?增加呼吸功：在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時，機械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負荷。 應(yīng)用指征 ? FIO240%,PaO260mmHg ? PaCO260mmHg， pH ? 呼吸急促， f35bpm ? 潮氣量 正常的 1/3 ? 肺活量 15ml/kg ? VT/VD 第七頁，共五十六頁。 ?1950年瑞典的 Engstrom研制出世界上第一臺容量轉(zhuǎn)換型呼吸機〔第二代現(xiàn)代呼吸機，氣動氣 /電控， Servo 900〕。機械通氣的臨床應(yīng)用和進展 Clinical Application and Development In Mechanical Ventilation ICU IN XIAMEN FIRST HOSPITAL AFFILIATED TO FUJIAN MEDICAL UNIVWERSITY 張民偉 第一頁，共五十六頁。 ?80年代，第三代呼吸機問世：電子傳感器、計算機技術(shù)和精密機械元件的結(jié)合，產(chǎn)生出智能化的呼吸模式。 機械通氣的目標 防止肺損傷 Low lung pressure and High PEEP Amato, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1995。 第九頁，共五十六頁。 機械通氣的臨床目的 第十頁，共五十六頁。 *如保守治療無效，呼衰加重， PH：呼吸頻率 3040次 /分，上升快，出現(xiàn)呼吸抑制、嚴重神志障礙時可應(yīng)用機械通氣。采用 PSV模式以減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響。但某些情況下應(yīng)禁忌： 〔 1〕巨大肺大泡或肺囊腫，假設(shè)行機械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內(nèi)壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。 Two Ventilator Strategies Generating Worldwide Interest ? Increasing interest in preserving spontaneous breathing throughout mechanical ventilation – Decrease use of heavy sedation and paralysis ? paralysis and heavy sedation increase ventilator time – Spontaneous breathing can increase and improve V/Q matching at high MAP ? 2 Limiting lung damage early for ARDS patients appears to improve survival – Lower pressures and volumes ( 30 cm H20 and 6 ml/kg) Amato, AJRCCM 1995。 Spontaneous breathing Controlled ventilation 第二十二頁，共五十六頁。 ? 假設(shè)臟層胸膜破裂 , 氣體可進入胸腔。 呼吸機所致肺損傷 ? 肺萎陷傷 (atelectrauma) ? ALI 呼氣末容積過低時 , 肺泡和終末氣道的周期性開閉可致 肺外表活性物質(zhì)大量損失 , 加重肺不張和肺水腫。 正常的肺和由高 PIP/低 PEEP引起的 VILI 〔 PI標記的損傷的肺泡細胞〕 Am J Respir Crit Care Med (38).) Figure . Confocal images of subpleural alveoli (top, control and injury). Red nuclei (propidium iodide [PI]) mark the injured cells (top, injury). Bar graph, mean number of PIpositive cells per alveolus。 正常的肺泡 Am J Respir Crit Care Med (41).) Figure 5. Laser confocal images of normal (left) and edematous (right) subpleural alveoli in a rat. Normal airfilled alveoli on the left and edema (solid white) filled alveoli on the right. ARDS的肺泡 第三十七頁，共五十六頁。 (3) 呼吸機相關(guān)性肺炎的減少 , 使由其誘發(fā)的多臟器功能衰竭發(fā)生率降低。 P safe window zone of overdistension V atelectrauma volutrauma Ventilator induced lung injury LIP UIP zone of derecruitment and atelectasis 第四十五頁，共五十六頁。 目前人們最關(guān)注的問題是實行 PHC 過程中高碳酸血癥究竟可以允許到什么水平 ?或者說 PHC 的平安 線到底為多少 ? 現(xiàn)有資料說明 , 只要血氧飽和度正常 , PaCO2 75～ 110 mmHg 緩慢上升 , 不會引起明顯 的臨床病癥 , 有報道 PaCO2 超過 125mmHg 但其神志仍清楚者。 肺保護性通氣策略 第四十九頁，共五十六頁。 機械通氣中常見的并發(fā)癥 第五十頁，共五十六頁。 機械通氣中常見 失誤及原因 ?⑶選管和連接有誤 : ?①導(dǎo)管太粗 ,造成鼻及氣道黏膜損傷 。 第五十二頁，共五十六頁?！?3〕嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時?！?2〕張力性氣胸伴有 /不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當(dāng)引流時。 ?⑸操作過程失誤 : 氣道壓太大 , 吸痰時