【正文】 根據(jù)《二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，繼續(xù)結(jié)合我院的實(shí)際情況，制訂 2024 年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。按照培訓(xùn)計(jì)劃每月查醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)掌握程度，現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作、手衛(wèi)生依從性及耐藥菌 2隔離措施落實(shí)情況及院內(nèi)感染發(fā)生上報(bào)情況均納入績效考核。每年邀請(qǐng)有資質(zhì)機(jī)構(gòu)對(duì)層流手術(shù)室進(jìn)行綜合指標(biāo)檢測。 持續(xù)大力監(jiān)測供應(yīng)中心無菌物品，內(nèi)鏡室消毒后內(nèi)鏡， 第 5 頁 共 24 頁 血透室透析水、透析液內(nèi)毒素，細(xì)菌總數(shù)，口腔科物品的監(jiān)測。 將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)融入院感日常培訓(xùn)中，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)標(biāo)。 實(shí)施方案： 第一階段。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強(qiáng)管理及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 2）、所有人員要堅(jiān)持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。要求全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)化無菌操作意識(shí)。結(jié)合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點(diǎn)，制訂具體措施，提供針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。完善醫(yī)院感染管 第 12 頁 共 24 頁 理組織三級(jí)體系，按時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，按季度召開臨床感控小組會(huì)議，解決醫(yī)院感染質(zhì)量存在的一 些問題，認(rèn)真排查安全隱患，降低和預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。 （ 3）開展導(dǎo)尿管尿路感染監(jiān)測，做到及時(shí)總結(jié)分析，對(duì)存在問題及時(shí)反饋相關(guān)科室，并整改落實(shí)。 六、加強(qiáng)職業(yè)暴露管理 制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施及工作流程，科室備有各種防護(hù)用品設(shè)備，開展醫(yī)務(wù)人員，新入職的員工、保潔人員職業(yè)暴露相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。 一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)。充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例落實(shí) 24 小時(shí)上報(bào)制度。對(duì)手術(shù)器具的清洗消毒和保養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)測檢測。 落實(shí)醫(yī)院感染管理會(huì)議制度，每月召開院感管理小組會(huì)議，討論質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施；至少每半年召開一 次醫(yī)院院感管理委員會(huì)會(huì)議，討論解決我院院感管理中遇到的疑 難問題。杜絕泄漏事件。以 ? 感染控制， ‘ 手 ’ 當(dāng)其沖 ? 為主題，開展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。第四階段：進(jìn)行 活動(dòng)效果評(píng)價(jià)。 第 20 頁 共 24 頁 ，降低抗菌藥物使用率，加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的管理工作，認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，尤其對(duì)圍手術(shù)期用藥和抗菌藥物分級(jí)管理，配合醫(yī)政處共同做好此項(xiàng)工作。 。每季度將進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，如抗菌藥物或消毒隔離新知識(shí)講座；加強(qiáng)職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格遵守診療過程中的操作規(guī)程。 五、加強(qiáng)對(duì)特殊耐藥菌及多重耐藥菌感染病人使用抗菌藥物的指導(dǎo) 嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)我院病原體變異特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，有針對(duì)性的加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。對(duì)藥劑部及藥廠購進(jìn)的靜脈液體做到半年檢查 ? 無熱源的監(jiān)測報(bào) 4 告 ? ，為臨床醫(yī)療安全保駕。 ，及時(shí)送檢進(jìn)行技術(shù)分析，以確定和分析病原微生物的種類，采取相應(yīng)控制措施。 四、加強(qiáng)、督促檢驗(yàn)科各項(xiàng)制度的落實(shí) 耐藥菌株匯總、向感染處反饋，感染處每季度以簡報(bào)形式及時(shí)向臨床科室反饋。 第 21 頁 共 24 頁 對(duì)餐廳備用食具如：碗、勺、酒杯、盤子按季節(jié)（ 5— 10 月）做大腸桿菌監(jiān)測。 二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室的規(guī)范落實(shí)工作 《醫(yī)院感染管理辦法》的要求：對(duì)重點(diǎn)科 1 室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素等每月進(jìn)行監(jiān)測，有計(jì)劃的開展目標(biāo)監(jiān)測和常規(guī)的監(jiān)測如：手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、icu、無菌器械及物品、口腔科、內(nèi)窺鏡室、換藥室及各科治療室等。要求科室對(duì)院感的運(yùn)行病例及時(shí)診斷、及時(shí)上報(bào)。擬定手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)計(jì)劃書。交接有記錄。了解在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)全院各科現(xiàn)患率，部位感染率。每月檢查紫外線燈使用情況。各科室及時(shí)將職業(yè)暴漏及損傷的人員上報(bào)感控科，感控科做好登記。 認(rèn)真做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院疫情管理和報(bào)告的檢查工作。 醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)做到防蠅、防鼠、防蟑螂、通風(fēng)設(shè)備，定時(shí) 擦拭消毒等，確保醫(yī)療廢物流失密閉暫存，符合國家醫(yī)療廢物管理要求。 （ 2）、對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度每年監(jiān)測 2 次，合格率 100%，對(duì)于不合格的燈管及時(shí)更換進(jìn)行整改。 加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培 訓(xùn)及考核，制定全年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容有： ?h7n9? 穿脫隔離衣、防護(hù)服技能培訓(xùn)、新入院職員工院崗前感知識(shí)培訓(xùn)、 ? 手術(shù)切口感染調(diào)查分析報(bào)告培訓(xùn) ? 、 ? 手衛(wèi) 生知識(shí)培訓(xùn) ? 、 ? 保潔人員院感基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) ? 、醫(yī)院感染暴發(fā)培訓(xùn)等、培訓(xùn)結(jié)束并進(jìn)行相關(guān)理論考試。加強(qiáng)和 深化清潔手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理，加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識(shí)。 率。 4）、各種搶救物品與監(jiān)護(hù)儀器在轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行表面消毒、清洗，各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸氧面罩等均應(yīng)規(guī)范進(jìn)行消毒滅菌。 2 醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)制訂醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案和具體措施，舉辦各級(jí)各類講座和培訓(xùn)。 二、持續(xù)開展各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作 持續(xù)開展醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測，對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、重癥醫(yī)學(xué)科等的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑以及壓力蒸汽滅菌器等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。 第三階段：完成前期準(zhǔn)備工作后，開展為期一周手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。 九、重點(diǎn)規(guī)劃 的專項(xiàng)工作 項(xiàng)目名稱。每個(gè)病區(qū)查 10 個(gè)洗手指征打出依從性 比率，納入考核。 ，