【正文】 始時，至少應(yīng)用 3－5cmH2O的 PEEP ?在疾病過程中（如 ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機相關(guān)肺損傷的可能性 呼氣末正壓 （ PEEP） ?最佳 PEEP – 調(diào)節(jié) PEEP可取得預期的氧合 – 按壓力 容量曲線下拐點以上 2－ 3cmH2O水平設(shè)臵 PEEP – 患 COPD的病人，使用 PEEP能提高病人切換呼吸機的能力 – 患左心功能衰竭的病人， PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負荷，改變心功能 呼氣末正壓 （ PEEP） ?不良作用 – 減少心排血量 → 調(diào)整 PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學 – 高 PEEP可導致吸氣過程中肺泡膨脹過度 → 減少潮氣量 – 單側(cè)肺疾病時， PEEP能導致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙 特殊情況下機械通氣的原則 急性心梗 ? 保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血 嚴重心衰 ? 嚴重心衰導致嚴重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷 ? 盡可能通過血流動力學監(jiān)測，指導機械通氣的調(diào)整和容量負荷及后負荷的調(diào)整 ? 采用適當?shù)耐饽Ｊ剑?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負擔 慢性阻塞性肺病 （ COPD） ?通氣模式的選擇： 臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機，使用較了解的通氣模式 ?延長呼氣時間： 減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動力學改變 ?提高吸氣峰值流速： 可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 – 一般要求吸氣平臺壓力不高于 35－ 40cmH2O ?監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓 ?降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 ?鎮(zhèn)靜與肌松： 有哮喘的病人，出現(xiàn)人機對抗時可考慮適當使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑 顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血 ?顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動脈二氧化碳分壓維持在正常水平 ?顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動脈血二氧化碳分壓保持在 25－ 30mmHg。如果呼氣過程仍在進行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP – 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機，表明存在 autoPEEP – 如果呼吸機可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEP ?影響 autoPEEP的因素 – 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 – 呼吸機因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時間長均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 ?在正壓通氣中，肺泡破裂可導致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 ?機械通氣病人中，血流動力學突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸 血流動力學紊亂 ? 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。不過，采用特定方案實行標準方法，能使病人更快脫離機械通氣 停止機械通氣 ?脫機失敗 – 脫機失敗原因 ?肺疾病治療不徹底 ?autoPEEP和充氣過度 ?并存心臟疾病 ?營養(yǎng)及電解質(zhì)失衡 ?自主呼吸試驗疲勞，未充分休息 ?神經(jīng)肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經(jīng)疾病造成的嚴重肌無力 演講完畢，謝謝觀看！ 。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 – 吸氣時間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準 AutoPEEP ?是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。保持流量恒定，延長吸氣時間直至設(shè)定容量輸送完畢。當病人呼吸動作（ patient effort）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量 壓力控制通氣（定壓） ? 流量的變化可改善人 機同步性。正壓機械通氣幾乎是 ICU專用 的。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制 ? 吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關(guān)閉 ? 呼氣閥控制 PEEP，在呼氣相時吸氣閥關(guān)閉 ? 呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流 – 由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。－美國新世界詞典（ The New World Dictionary） – 為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計的一種裝臵。典型代表是鐵肺和胸甲。機 械 通 氣 基 礎(chǔ) 呼吸系統(tǒng) ?呼吸道可分為： – 上呼吸道 – 下呼吸道 呼吸系統(tǒng) ?上 /下呼吸道的解剖 – 口腔和鼻腔 – 咽 – 喉 – 氣管 – 支氣管樹 – 細支氣管 – 肺 呼吸系統(tǒng) ? 上呼吸道功能 – 氣體進入肺的通道 – 鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及 全身溫度的作用。 ?插管的適應(yīng)證： 機械通氣 高濃度給氧 氣管內(nèi)吸痰 防止誤吸 轉(zhuǎn)運病人時需要保持氣道通暢 插管 插管 口插管 鼻插管 氣道阻塞 ? 炎癥 /燒傷 通氣異常及先天性氣管畸形 呼吸功能不全 ? 肺氣腫 ? 哮喘 外科情況 ? 耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ? 昏迷 ? 破傷風，感染 創(chuàng)傷 ? 頭面部 氣管造口術(shù)的適應(yīng)證 自主呼吸與正壓呼吸的比較 I E I E Pressure Volume Spontaneous Positive Pressure I E I E 自主呼吸 ? 膈神經(jīng)興奮 – 膈肌收縮，肋間隙增大 – 胸廓容積增加 ? 胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降 ? 肺內(nèi)外的壓力差使空氣進入肺內(nèi) ? 胸內(nèi)負壓有助于靜脈血回流到右心 自主呼吸 ? 胸廓容積增加時，胸內(nèi)壓下降 ? 從肺尖到肺底部胸內(nèi)負壓梯度逐漸增加 ? 灌注良好的肺底部通氣較好 ? 通氣 /血流比匹配 負壓通氣和正壓通氣 ? 負壓通氣 – 在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力低于大氣壓。 基本定義 ?通氣機（ Ventilator） – 一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝臵和管道。 呼吸疲勞 ?呼吸做功過度時，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進行機械通氣 – 呼吸過快 – 呼吸困難 – 輔助呼吸肌參與呼吸 – 鼻翼扇動 – 出汗 – 心動過速 氣道保護 ?需氣管插管來保護氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險增加）， 盡管 尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機械通氣 ?人工氣道 并不是 機械通氣的絕對適應(yīng)證，例如，許多長期氣管造口的病人并不需要機械通氣 機械通氣目的 ?提供足夠的