不典型心梗的心電圖診斷培訓(xùn)講義-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化 (如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等 )，則可形成 Q波，僅有 Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波大多數(shù)是正常的。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? 、 V2導(dǎo)聯(lián)位置性 Q波 ? ①在右胸前大部分位置能記錄到 Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在 V1導(dǎo)聯(lián)記錄到 Q波或 QS波。此后，將“巨型 R波心電圖綜合征”和巨大高聳 、 雙支對(duì)稱的 T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。 V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高 。 ? ② 前側(cè)壁 MI： B型 WPW預(yù)激綜合征的 V5～ V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前側(cè)壁心梗，如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián) R波遞增不良可疑合并心梗。 ? ⑥ V2導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 /aVF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ≤ 50%。 ? ③室間隔前下 1/3梗死，在竇性心律時(shí)，該部位與左室游離壁同時(shí)除極，后者向量占優(yōu)勢(shì)，致使室間隔前下 1/3梗死在常規(guī)心電圖上不易反映出來(lái)， 只有在心室除極不同步時(shí)（室早或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)）才能表現(xiàn)出來(lái) 。 ? 鏡像反映： Rakifa L學(xué)者對(duì)急性下壁心梗研究后提出“ 鏡像反映 ”的概念，認(rèn)為前壁導(dǎo)聯(lián) ST段壓低是下壁梗死導(dǎo)聯(lián) ST段抬高的鏡像反映，現(xiàn)在認(rèn)為還有鄰近后側(cè)壁心梗的作用。 14:57:2814:57:2814:572/26/2023 2:57:28 PM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 , February 26, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。 下午 2時(shí) 57分 28秒 下午 2時(shí) 57分 14:57: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 2月 下午 2時(shí) 57分 :57February 26, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 14:57:2814:57:2814:57Sunday, February 26, 2023 1知人者智，自知者明。 :57:2814:57:28February 26, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 2月 26日星期日 下午 2時(shí) 57分 28秒 14:57: 1比不了得就不比，得不到的就不要。 ③前壁導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián) ST段壓低：左前降支血供前壁與心尖，多為左前降支近端病變。 心內(nèi)膜下心梗 ? ② 內(nèi)膜下壞死綜合征 ： ? ，雖非穿壁性，在 V1～ V3導(dǎo)聯(lián)即可表現(xiàn)為 ST段抬高型或 Q波型梗死的 QS波群，也可表現(xiàn)為 ST段壓低型或非 Q波型梗死的 QS波群。 ? 心向量學(xué)認(rèn)為，室間隔 q波大部分是由室間隔除極向量形成，發(fā)生左前降支近端梗死時(shí)可導(dǎo)致 室間隔 q波減小或消失 。 ? ② V3R～ V6R導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ≥ V，其中以 V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高 ，但約半數(shù)患者在胸痛后 10小時(shí) ST段抬高即消失。 ? 下壁 MI： II、 III、 aVF呈 QS/QRS型，一般左束支阻滯 時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為 RS/rS型。 冠脈痙攣前 冠脈痙攣時(shí) 患者男75歲，胸痛伴暈厥 病例 鑒別診斷 ? 如在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，規(guī)則的巨 R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快， P波融合于前面 T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯（或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），需要加以鑒別，如能同步描記 12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。 R波下降支與 STT融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、 ST段與 T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型 R波”，稱之為“ 巨型 R波心電圖綜合征 ”。 ? ④右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位， VV2甚至 V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到 QS波。 位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn) ? ③當(dāng) Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn) Q波 首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小 q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意： Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)的 Q波是否達(dá)到病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)， aVF導(dǎo)聯(lián)的 Q波寬度是否等于 ， II導(dǎo)聯(lián)能否看到小 q波。 ? 胚胎 r波 ：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的 QS波中出現(xiàn)向上的 r波，時(shí)限多＜ 10ms,電壓很小，常不超過(guò)基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的 R波或 r波高度。 ? 此種情況也見于面積過(guò)小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有： ? ① R波振幅進(jìn)行性降低 在觀察過(guò)程中 R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，如同時(shí)伴有 STT變化，診斷價(jià)值更大。 、頓挫 ? Selvester等提出：在 QRS波群起始 40ms內(nèi) ， V4～ V6導(dǎo)聯(lián)上 R波出現(xiàn) ≥ ， 和小面積心梗有關(guān) 。 ? 注意對(duì)比以前心電圖，并需進(jìn)行鑒別診斷。 ? 常見的表現(xiàn)有以下幾種： ? ① Q波深度不及后繼 R波的 1/4，但寬度 ≥ ，且 Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。 ② 部位特殊 如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。 ? ② 梗死心肌的厚度＞左室壁的 50％或厚度＞ ～ 。 ? ② 非 ST段抬高心肌梗死 ：大部分無(wú) Q波形成，小部分有Q波形成，病變血管內(nèi)白色血栓形成，成份為血小板。 根據(jù)梗死范圍可分為 ： 心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死） 厚層梗死 全層梗死或透壁性梗死 小面積： ≤ 10% 中面積 10%：＜面積 ≤ 3
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