不同病因重癥心力衰竭急診救治-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 。 注意事項(xiàng) ? 血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （ AR）的患者適應(yīng)癥如下 : ① 有癥狀重度心衰因其他疾患而無(wú)法手術(shù)者 ② 重度心衰換瓣術(shù)前短期治療 ③ 無(wú)癥狀的 AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期 ④ 已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。 ?血管擴(kuò)張劑的選用 ， 應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小 ， 特別是血壓的變化而決定選用何種制劑 。 √ 老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整用量。 DIG實(shí)驗(yàn) DIG研究觀察了 6800例竇性心律 、 EF≤O .45及 988例竇性心律 EF＞ (舒張功能障礙為主 )的中 ,輕度 HF患者 , 在常規(guī)使用利尿劑和 ACEI的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑 , 隨訪 2858個(gè)月 (平均 37個(gè)月 ). DIG研究結(jié)果 √ 地高辛不僅可用于 HF伴竇性心律者 ,也可用于舒張功能不全者 . √ 經(jīng) 13個(gè)月的地高辛治療 , 可改善中輕度 HF患者的癥狀 , 提高生存質(zhì)量 ,增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量 , √ 沒(méi)有證據(jù)表明地高辛可使無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙 (NYHA心功能 I級(jí) )獲益 . 不論是竇性心律還是房顫 , 缺血性還是非缺血性心臟病 ,是否和并使用 ACEI,均可獲益 . √ HF治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀 , 但尚無(wú)提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù) . 下列情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平： （ 1） 老年人； （ 2） 患者依從性較差； （ 3） 過(guò)量服用； （ 4） 與影響地高辛濃度的藥物合用 ， 如胺碘酮 、 維拉帕米 。 ? 降低血漿纖維蛋白原水平，通過(guò)改善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動(dòng)脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應(yīng)。 ? 收縮壓低于 100mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下上調(diào) ACEI用量 。 ? CONSENSUSI臨床試驗(yàn)， ACEI治療治療嚴(yán)重 HF患者，隨訪 6個(gè)月時(shí)，危險(xiǎn)率下降 40% 。 ?受體阻滯劑對(duì) MI后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于 MI后無(wú)左心功能不良的病人 。 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 作用機(jī)制 ： 能完全阻斷 AngⅡ 的合成、釋放，從而拮抗其強(qiáng)力縮血管和水鈉潴留，而導(dǎo)致降壓、強(qiáng)力利尿、排鈉、降低冠脈阻力、減輕左室肥厚、改善血管內(nèi)皮的功能、擴(kuò)張腎血管、減少微蛋白尿、可以阻斷有已知與高血壓和心血管并發(fā)癥有關(guān)的 AngⅡ 作用。 ?不主張與 ACEI合用治療 HF， 對(duì)于不能耐受 β受體阻滯劑的 HF可考慮與 ACEI聯(lián)合應(yīng)用治療HF。 ? 不減少醛固酮的分泌。 螺內(nèi)酯 2023歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（ NYHA IIIⅣ 級(jí)）的患者在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。 β受體阻滯劑 適應(yīng)癥 ?對(duì)所有穩(wěn)定的（ NYHV）心功能 II或 III左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受 ?受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用 ?患者有心力衰竭的癥狀，但沒(méi)有體液潴留 ,或脫水的跡象 ?需用或近期（ 5天內(nèi)）用過(guò)靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用 ?受體阻滯劑 ?應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng) ? β受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能 Time course of effect of ? blockers 0 Clinical benefits Clinical deterioration 1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 Months 33 β受體阻滯劑 給藥方法 應(yīng)從非常小劑量開(kāi)始 遵循個(gè)體化的原則并有足夠時(shí)間 （ 36個(gè)月 ）逐漸加量 一般初始劑量為：比索洛爾 ， 美多洛爾 ,卡維地洛 mg/d 如果患者耐受低劑量 ,再逐漸增加 ?受體阻滯劑的劑量同時(shí)調(diào)節(jié)利尿劑的用量 一般 26周調(diào)整劑量一次 ， 至臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的靶劑量 。 ? ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)的直接作用 。 注意事項(xiàng) ? 監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分重要 ， 特別對(duì)腎功能不全的病人易引起高血鉀 。 基礎(chǔ)研究證實(shí) ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu) (ventricular remodeling), 有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過(guò)程，被譽(yù)為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。 洋地黃類(lèi)藥物 禁忌癥 洋地黃中毒 、 心動(dòng)過(guò)緩 、 IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯 、 病竇綜合征 、 頸動(dòng)脈竇綜合征 、 WPW綜合征 、 肥厚梗阻型心肌病 、 電解質(zhì)紊亂 ， 低鉀血癥和高鈣血癥 、 腎功能衰竭晚期 洋地黃過(guò)量及中毒反應(yīng)治療 ?消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào) 。 硝普鈉 禁忌癥 ： ① 、 低血容量未糾正前 ， 應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥； ② 、 單純瓣膜狹窄所致的心衰； ③ 、 嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用 ， 因易引起硫氫化
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