不同病因重癥心力衰竭急診救治-免費(fèi)閱讀
【正文】 28 血管緊張素 II的作用機(jī)制 血管緊張素 II ATI 受體 AT II受體 血管收縮 血管舒張 水鈉儲(chǔ)留 抑制細(xì)胞增殖 細(xì)胞凋亡 促 NO產(chǎn)生及釋放 抑制血栓形成 促氧化作用 抑制組織重構(gòu) 抑制氧化作用 抑制細(xì)胞纖維化 抑制細(xì)胞凋亡 細(xì)胞增殖 血管收縮 醛固酮分泌 細(xì)胞纖維化 ？ 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ ARBs） 適應(yīng)癥 ： 不能耐受 ACEI并出現(xiàn)癥狀的心力衰竭患者 （ 如：咳嗽或血管性水腫 ） 。 螺內(nèi)酯的 注意事項(xiàng) √ 適用于重度 HF（ NYHA IIIIV級(jí) ） ， √ 與地高辛 、 ACEI、 β 受體阻滯劑聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng) ， √ 是否應(yīng)用于心功能 II級(jí)或無(wú)癥狀性左室功能異常患者尚需探討； √ 使用大劑量螺內(nèi)酯及腎功能不全患者易引起高血鉀 ， 聯(lián)用大劑量 ACEI時(shí)高鉀發(fā)生率明顯增高 ，密 切 監(jiān) 測(cè) 血 鉀 水 平 ， 用 藥 前 若 血 鉀 高 于應(yīng)用螺內(nèi)酯 。 美托洛爾 ：脂溶性 ?受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率 比索洛爾 ：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療 。 ? ACEI可用于輕、中、重度 HF的治療，其療效與病因無(wú)相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、 AngⅡ 、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。 ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀 ， 如?。 ? 冠心病心力衰竭， ACEI通過(guò)抑制心肌局部 RAS，改善冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。 ?心律失常：常見的有室性早搏 、 室性二聯(lián)律或三聯(lián)律 。 硝酸異山梨酯 用法與用量 ?選用 NSDN50mg原液 50ml微量泵輸入 ?初始劑量 12mg/h， 根據(jù)病人心率和血壓每隔2030分鐘遞增 2mg/h， 直至達(dá)到最佳治療效果為止 ， 通常一般劑量為 39mg/h， 治療可持續(xù)39天 ， 一般不超過(guò) 2周 。 Ⅱ 全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者 全心明顯擴(kuò)大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動(dòng)明顯減弱，左室 EF25%以下者預(yù)后很差 加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用、非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用多巴酚丁胺（ 25μg/Kg/min）或氨力農(nóng)（ 50μg/Kg/min負(fù)荷量，繼以 ），適用于短期治療 HF。 ? ACEI有擴(kuò)血管作用 , 慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過(guò)度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。 治療指南 , 僅適用于心房顫動(dòng)患者 、以往有栓塞史者 、 射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者 ， 以避免去適應(yīng)狀態(tài) 。 治療指南 所有有癥狀的心力衰竭患者 （ 即使無(wú)水腫 ） ， 均應(yīng)給予利尿劑 。 2. 具有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者 stageA（ 動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病 、 高血壓 、 糖尿病 ） 、 已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變 ，stageB/NYHA I級(jí) ， 無(wú)癥狀左心功能不全患者 、 均需要應(yīng)用 ACE抑制劑 ， 除非有禁忌癥或不能耐受 。不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策 北京同仁醫(yī)院急診科 傅 研 引 言 心力衰竭 (Heart Failure， HF) — 不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對(duì)于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性 HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 3. ACE抑制劑需終生應(yīng)用 。 利尿劑必須與 ACE抑制劑合用 。 但不主張僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)預(yù)防 HF。二尖瓣狹窄患者左心室無(wú)壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重，沒有特殊內(nèi)科治療。 Ⅲ 以上治療效果較差并存在著嚴(yán)重水腫 血液濾過(guò) 血液透析 Ⅳ 同時(shí)存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全 雙腔起搏器植入 難治性 HF的藥物應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑 ?通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈 ， 小靜脈 ， 阻斷 HF時(shí)的反饋機(jī)制 ， 降低 HF時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷 ， 增加心搏出量 ， 減少心肌耗氧量 ， 減輕肺淤血 ， 改善血流動(dòng)力學(xué)障礙 ， 應(yīng)為缺血性心臟病 HF治療的基礎(chǔ) 。 硝酸異山梨 注意事項(xiàng) √ 靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度 √ 靜脈用藥避免肝臟首過(guò)效應(yīng) √ 靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度 √ 輸注停止后很快消失 √ 個(gè)體差異較大 √ 腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng) 洋地黃類藥物 應(yīng)用注意事項(xiàng) √ 用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測(cè) . √ 聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。 ?在治療過(guò)程中 ， 若達(dá)到洋地黃體存量 ， 但 HF的臨床癥狀無(wú)改善或有加重
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