【正文】 合醫(yī)院評審標準 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)四、應(yīng)急管理配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制?！?B】符合 “C”，并＞ 3%。二級綜合醫(yī)院評審標準 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確 ,保持適度規(guī)模。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知1234提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導(dǎo)向作用科學規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)完善醫(yī)院評審的制度和標準體系建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制 ，開展日常質(zhì)控評價工作。改革 發(fā)展 提高 綜合醫(yī)院評審標準解讀不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。一、科學規(guī)劃 “ 十二五 ” 期間醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，防 止醫(yī)院爭級上等關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知自本通知下發(fā)之日起，各地三級甲等醫(yī)院及規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審結(jié)果，必須報我部核準后方可公示，未經(jīng)核準的評審結(jié)論視為無效。C合格 二級綜合醫(yī)院評審標準 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24小時危急重癥診療服務(wù)（ ★ ）【 C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。【 A】符合 “B”，并 ≥5%。 停電演練。二級綜合醫(yī)院評審標準 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)五、臨床醫(yī)學教育及科研 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù) 承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。（ ★ ）【 C】受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將 “達標工作 ”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。（ ★ ）八、就診環(huán)境管理二級綜合醫(yī)院評審標準 第二章 醫(yī)院服務(wù)對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。二級綜合醫(yī)院評審標準 第二章 醫(yī)院服務(wù)患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。二級綜合醫(yī)院評審標準 第二章 醫(yī)院服務(wù)二級綜合醫(yī)院評審標準 第二章 醫(yī)院服務(wù)貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行 “ 首訴負責制 ” ，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。六、臨床 “ 危急值 ” 報告制度。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（ 2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容?！?A】符合 “B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！?B】符合 “C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 ≥15 件。質(zhì)量管理組織216。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行 “危重程度評分 ”。 “危重程度評分 ”的重癥標準達 20%。（ ★ ）十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進：病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。二級綜合醫(yī)院評審標準 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。二級綜合醫(yī)院評審標準 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。二級綜合醫(yī)院評審標準 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（ 4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。二級綜合醫(yī)院評審標準 對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。二級綜合醫(yī)院評審標準 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。（ 8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決?！?A】符合 “B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！?A】符合 “B”，并、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。（ ★ ）二、決策管理：三重一大（ ★ ）三、目標規(guī)劃四、人力資源：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。3.“三重一大 ”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！?B】符合 “C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。 臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺 216。? 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 ? 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院? 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要?！?A】符合 “B”，并?！?A】符合 “B”，并。【 B】符合 “C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練?！?A】符合 “B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦診所。 四月 2119:31:2119:31Apr2102Apr211故人江海別，幾度隔山川。 19:31:2119:31:2119:314/2/2023 7:31:21 PM1成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。 四月 21四月 21Friday, April 02, 2023閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023/4/2 19:31:2119:31:2102 April 20231一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。勝人者有力，自勝者強。 02 四月 20237:31:21 下午 19:31:21四月 211楚塞三湘接，荊門九派通。 四月 217:31 下午 四月 2119:31April 02, 20231行動出成果，工作出財富。2023年，非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的 20%左右。進一步開放醫(yī)療服務(wù)市場，放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入范圍，積極引進有實力的企業(yè)、境外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、社會慈善力量、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等舉辦醫(yī)療機構(gòu)，對舉辦發(fā)展非營利性醫(yī)療機構(gòu)給予優(yōu)先支持。二級綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理九、醫(yī)學裝備管理關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學裝備管理辦法》的通知 （ ）? 醫(yī)學裝備管理部門 ? 技術(shù)隊伍，人員配置 ? 工作制度、職責和工作流程 ? 大型醫(yī)學裝備配置、成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析? 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理? 放射與放療裝備、特殊裝備、計量監(jiān)管 ? 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) ? 裝備完好，保障應(yīng)急? 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（ ★ ）? 耗材管理? 科室質(zhì)量管理綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。（ ★ ）【 C】，有運行日志。、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 信息化建設(shè)經(jīng)費保障216。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。二級綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理? 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和 中長期發(fā)展規(guī)劃? 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標? 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 ? 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 ? 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理? 四、人力資源管理? 人力資源管理部門，人事管理制度 ? 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃? 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) ? 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格? 人員緊急替代機制 ? 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用 （ ★ ）? 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 ? 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 ? 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)? 專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度? 重點專科的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)? 重點?？茙ь^人 ? 職業(yè)安全防護 綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。【 A】符合 “B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。（ ★ ）十、院務(wù)公開十一、社會評價一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（ ★ ）醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責綜合醫(yī)院評審標準 第六章 醫(yī)院管理由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 ≥50%。（重點是新護士和專科崗位護士）培訓(xùn)的工作方案或計劃?！?B】符合 “C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（ %）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（ 3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（ 3） 血液發(fā)出前，還要檢查全