市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)指南-文庫吧在線文庫
【正文】 療保險(xiǎn)待遇的，以補(bǔ)繳時本市上年職工月平均工資的60％％的比例，一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并均按繳費(fèi)基數(shù)的1％補(bǔ)繳大病救助金。個人賬戶資金由當(dāng)年賬戶資金和歷年賬戶資金組成。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中除門診和購藥以外的各項(xiàng)醫(yī)保待遇。參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，分為4段：起付線以下、7萬元以上。參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定扣除個人自費(fèi)及使用乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的應(yīng)由個人自付的費(fèi)用后，余下部分由個人先自付10％，再按在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。參保人員使用甲類項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)保規(guī)定支付；使用乙類項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，先由個人按規(guī)定比例自付，再按醫(yī)保規(guī)定支付。參保人員退休時，用人單位或個人應(yīng)在辦理享受退休人員醫(yī)保待遇核定手續(xù)的當(dāng)月，隨帶《醫(yī)保證》及1寸近期免冠照片（1張），到市區(qū)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更換證手續(xù)?！夺t(yī)保證歷本》掛失補(bǔ)辦按物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。核準(zhǔn)后可在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種治療。在職職工應(yīng)同時出具所在用人單位證明；退休人員應(yīng)同時出具退休前所在用人單位或街道（社區(qū)）的證明及異地居?。ò仓茫┑氐木幼∽C明。六、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算（1）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；（2）未按規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（3）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（4）因機(jī)動車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（5）出國、出境期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（6）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（7）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生錯誤時，參保人員應(yīng)在結(jié)算票據(jù)出具之日起1個月內(nèi)申請重新結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按重新結(jié)算時的年度和參保人員身份確定。由他人代辦醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的，應(yīng)提供代辦人的身份證。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，用人單位有瞞報(bào)工資總額或職工人數(shù)、將患重癥的人員臨時掛靠參保、虛構(gòu)事實(shí)偽造證明騙取醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，由勞動保障行政部門按《勞動保障監(jiān)察條例》進(jìn)行處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)具體政策以文件為準(zhǔn)在調(diào)查核實(shí)和處理期間，經(jīng)勞動保障行政部門批準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可改變其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式；拒絕接受調(diào)查的，可暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。應(yīng)急記賬發(fā)生的費(fèi)用不計(jì)入門診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)。其中，異地定點(diǎn)就醫(yī)的應(yīng)另帶《異地定點(diǎn)登記表》。門診個人自付費(fèi)用在結(jié)算時不計(jì)入門診自負(fù)段醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)，住院個人自付費(fèi)用在結(jié)算時不計(jì)入住院起付線年度累計(jì)，但計(jì)入年度住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)；（3）個人自負(fù)指門診自負(fù)段及住院起付線內(nèi)的費(fèi)用，由個人支付，可用歷年賬戶資金抵扣；（4）個人承擔(dān)指超過門診自負(fù)段、住院起付線及在特殊病種治療時，由個人按比例支付的費(fèi)用，可用歷年賬戶資金抵扣。若選擇使用醫(yī)療發(fā)生地的，應(yīng)由個人提供有效的藥品目錄，其藥品限用規(guī)定及藥品個人自付比例也參照選用地有關(guān)政策執(zhí)行；無法提供的，按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。參保人員由異地返回時，持《異地居住登記表》及《醫(yī)保證歷本》到原辦理核準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定點(diǎn)撤銷手續(xù)。參保人員因病需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《轉(zhuǎn)院證明》并蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)章和醫(yī)生專用章；經(jīng)辦人持《轉(zhuǎn)院證明》和《醫(yī)保證歷本》到參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。五、就醫(yī)購藥參保人員就醫(yī)、購藥實(shí)行定點(diǎn)管理。預(yù)掛失的應(yīng)提供姓名、身份證號、醫(yī)保號或卡號，并在5個工作日內(nèi)辦理書面掛失、補(bǔ)卡手續(xù)?！夺t(yī)?？ā凡荒軓澢?、扭折、刻劃、磨擦，應(yīng)遠(yuǎn)離磁場（如電視機(jī)、音響、磁性搭扣等）及手機(jī)等輻射源，避免與其它磁卡磁面相貼。參保人員使用甲類藥品發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)保規(guī)定支付；使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由個人自付5%的藥費(fèi)（個別藥品另有規(guī)定的除外），再按醫(yī)保規(guī)定支付。具體見住院待遇表：人員分類住院醫(yī)療（年度內(nèi)分為4段支付）起付線以下（含）—7萬元（含）7萬元以上在職職工由個人自負(fù)起付線：三級醫(yī)院1000元；其它醫(yī)院700元；社區(qū)醫(yī)院400元三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)15％，其余由統(tǒng)籌基金支付三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)15%，社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)10％，其余由統(tǒng)籌基金支付個人承擔(dān)5%，其余由大病救助金支付退休人員三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)15%；社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)10％，其余由統(tǒng)籌基金支付三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)10%；社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)5％，其余由統(tǒng)籌基金支付在職職工退休后，住院及特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)的個人承擔(dān)比例，從辦理醫(yī)保人員類別變更手續(xù)后的次月起享受退休人員待遇。參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，分為3段：個人賬戶段、個人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個人共負(fù)段。、終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時個人帳戶處理參保人員中斷繳費(fèi)或由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，自次月起賬戶余額暫停使用，預(yù)計(jì)入部
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