【正文】 此項(xiàng)索賠，價(jià)款與本期進(jìn)度款同期支付?！跬?，支付時(shí)間為本表簽發(fā)后的15天內(nèi)。□與實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價(jià)工程師復(fù)核?！跖c實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價(jià)工程師復(fù)核。 承包人（章） 造價(jià)人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見(jiàn)：□與實(shí)際施工情況不相符，修改意見(jiàn)見(jiàn)附件。（表—21）承包人提供主要材料和工程設(shè)備一覽表（適用于造價(jià)信息差額調(diào)整法）工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)單位數(shù)量風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（%）基準(zhǔn)單價(jià)（元）投標(biāo)單價(jià)（元）發(fā)承包人確認(rèn)單價(jià)（元）備注注：“投標(biāo)單價(jià)”欄的內(nèi)容，投標(biāo)人在投標(biāo)時(shí)自主確定投標(biāo)單價(jià)。 ，由承包人填報(bào)，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢(xún)?nèi)恕⒊邪烁鞔嬉环?。（表?9）最終結(jié)清支付申請(qǐng)（核準(zhǔn)）表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)：致： （發(fā)包人全稱(chēng)） 我方于 至 期間已完成了缺陷修復(fù)工作，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付最終結(jié)清合同款額為（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ），請(qǐng)予核準(zhǔn)。（表—18）竣工結(jié)算支付申請(qǐng)（核準(zhǔn)）表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)：致： （發(fā)包人全稱(chēng)） 我方于 至 期間已完成合同約定的工作，工程已經(jīng)完工，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付竣工結(jié)算合同款額為（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ），請(qǐng)予核準(zhǔn)。序號(hào)名 稱(chēng)實(shí)際金額（元）申請(qǐng)金額（元）復(fù)核金額（元）備注1累計(jì)已完成的合同價(jià)款2累計(jì)已實(shí)際支付的合同價(jià)款3本周期合計(jì)完成的合同價(jià)款本周期已完成單價(jià)項(xiàng)目的金額本周期應(yīng)支付的總價(jià)項(xiàng)目的金額本周期已完成的計(jì)日工價(jià)款本周期應(yīng)支付的安全文明施工費(fèi)本周期應(yīng)增加的合同價(jià)款4本周期合計(jì)應(yīng)扣減金額本周期應(yīng)抵扣的預(yù)付款本周期應(yīng)扣減金額5本周期應(yīng)支付的合同價(jià)款附：上述4詳見(jiàn)附件清單。 監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見(jiàn)： 你方提供的支付申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核，應(yīng)支付預(yù)付款金額為（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ）。 □此項(xiàng)簽證因無(wú)計(jì)日工單價(jià)，金額為（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ）。□同意此項(xiàng)索賠，與本期進(jìn)度款同期支付。（表—13—5）索賠與現(xiàn)場(chǎng)簽證計(jì)價(jià)匯總表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)簽證與索賠項(xiàng)目名稱(chēng)計(jì)量單位數(shù)量單價(jià)（元）合價(jià)（元）索賠及簽證依據(jù)本頁(yè)小計(jì)合計(jì)注：簽證及索賠依據(jù)是指經(jīng)雙方認(rèn)可的簽證單和索賠依據(jù)的編號(hào)。（表—13—1）材料（設(shè)備工程）暫估單價(jià)及調(diào)整表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)材料(工程設(shè)備)名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)計(jì)量單位數(shù)量暫估（元）確認(rèn)（元）差額177。（表—02）單項(xiàng)工程招標(biāo)控制價(jià)/投標(biāo)報(bào)價(jià)匯總表工程名稱(chēng)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)單項(xiàng)工程名稱(chēng)金額（元）其中：元暫估價(jià)安全文明施工費(fèi)規(guī)費(fèi)合計(jì)注：本表適用于單項(xiàng)工程招標(biāo)控制價(jià)或投標(biāo)報(bào)價(jià)的匯總。（表—10）綜合單價(jià)調(diào)整表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)已標(biāo)價(jià)清單綜合單價(jià)（元）調(diào)整后清單綜合單價(jià)（元）綜合單價(jià)其中綜合單價(jià)其中人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)管理費(fèi)和利潤(rùn)人工費(fèi)材料費(fèi)機(jī)械費(fèi)管理費(fèi)和利潤(rùn)造價(jià)工程師（簽章）： 發(fā)包人代表（簽章）： 日期： 日期：造價(jià)人員（簽章）： 承包人代表（簽章）： 日期：注：綜合單價(jià)調(diào)整應(yīng)附調(diào)整依據(jù)。（元）備注合計(jì)注：此表“暫列金額”由招標(biāo)人填寫(xiě)，投標(biāo)人應(yīng)將“暫列金額”計(jì)入投標(biāo)總價(jià)中。 承包人（章）造價(jià)人員 承包人代表 日期 復(fù)核意見(jiàn)：根據(jù)施工合同條款 條的約定，你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)。（表—13—7）現(xiàn)場(chǎng)簽證表工程名稱(chēng)： 標(biāo)段： 編號(hào)：施工部位日期致： （發(fā)包人全稱(chēng)） 根據(jù) （指令人姓名） 年 月 日的口頭指令或你方 （或監(jiān)理人） 年 月 日的書(shū)面通知，我方要求完成此項(xiàng)工作應(yīng)支付價(jià)款金額為（大寫(xiě)） （小寫(xiě) ），請(qǐng)予核準(zhǔn)。 發(fā)包人(章) 發(fā)包人代表 日 期 注：“□”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。 發(fā)包人(章)