【正文】 此項索賠，價款與本期進度款同期支付?！跬?，支付時間為本表簽發(fā)后的15天內(nèi)。□與實際施工情況相符，具體金額由造價工程師復(fù)核?！跖c實際施工情況相符，具體金額由造價工程師復(fù)核。 承包人（章） 造價人員 承包人代表 日 期 復(fù)核意見：□與實際施工情況不相符，修改意見見附件。（表—21）承包人提供主要材料和工程設(shè)備一覽表（適用于造價信息差額調(diào)整法）工程名稱： 標段： 第 頁 共 頁序號名稱、規(guī)格、型號單位數(shù)量風(fēng)險系數(shù)（%）基準單價（元）投標單價（元）發(fā)承包人確認單價（元）備注注：“投標單價”欄的內(nèi)容，投標人在投標時自主確定投標單價。 ，由承包人填報，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價咨詢?nèi)?、承包人各存一份。（表?9）最終結(jié)清支付申請（核準）表工程名稱： 標段： 編號：致： （發(fā)包人全稱） 我方于 至 期間已完成了缺陷修復(fù)工作，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請支付最終結(jié)清合同款額為（大寫） （小寫 ），請予核準。（表—18）竣工結(jié)算支付申請（核準）表工程名稱： 標段： 編號：致： （發(fā)包人全稱） 我方于 至 期間已完成合同約定的工作，工程已經(jīng)完工，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請支付竣工結(jié)算合同款額為（大寫） （小寫 ），請予核準。序號名 稱實際金額（元）申請金額（元）復(fù)核金額（元）備注1累計已完成的合同價款2累計已實際支付的合同價款3本周期合計完成的合同價款本周期已完成單價項目的金額本周期應(yīng)支付的總價項目的金額本周期已完成的計日工價款本周期應(yīng)支付的安全文明施工費本周期應(yīng)增加的合同價款4本周期合計應(yīng)扣減金額本周期應(yīng)抵扣的預(yù)付款本周期應(yīng)扣減金額5本周期應(yīng)支付的合同價款附：上述4詳見附件清單。 監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見： 你方提供的支付申請經(jīng)復(fù)核，應(yīng)支付預(yù)付款金額為（大寫） （小寫 ）。 □此項簽證因無計日工單價，金額為（大寫） （小寫 ）。□同意此項索賠，與本期進度款同期支付。（表—13—5）索賠與現(xiàn)場簽證計價匯總表工程名稱： 標段： 第 頁 共 頁序號簽證與索賠項目名稱計量單位數(shù)量單價（元）合價（元）索賠及簽證依據(jù)本頁小計合計注：簽證及索賠依據(jù)是指經(jīng)雙方認可的簽證單和索賠依據(jù)的編號。（表—13—1）材料（設(shè)備工程）暫估單價及調(diào)整表工程名稱： 標段： 第 頁 共 頁序號材料(工程設(shè)備)名稱、規(guī)格、型號計量單位數(shù)量暫估（元）確認（元）差額177。（表—02）單項工程招標控制價/投標報價匯總表工程名稱： 第 頁 共 頁序號單項工程名稱金額（元）其中：元暫估價安全文明施工費規(guī)費合計注：本表適用于單項工程招標控制價或投標報價的匯總。（表—10）綜合單價調(diào)整表工程名稱： 標段： 第 頁 共 頁序號項目編碼項目名稱已標價清單綜合單價（元）調(diào)整后清單綜合單價（元）綜合單價其中綜合單價其中人工費材料費機械費管理費和利潤人工費材料費機械費管理費和利潤造價工程師（簽章）： 發(fā)包人代表（簽章）： 日期： 日期：造價人員（簽章）： 承包人代表（簽章）： 日期：注：綜合單價調(diào)整應(yīng)附調(diào)整依據(jù)。（元）備注合計注：此表“暫列金額”由招標人填寫，投標人應(yīng)將“暫列金額”計入投標總價中。 承包人（章）造價人員 承包人代表 日期 復(fù)核意見：根據(jù)施工合同條款 條的約定，你方提出的費用索賠申請。（表—13—7）現(xiàn)場簽證表工程名稱： 標段： 編號：施工部位日期致： （發(fā)包人全稱） 根據(jù) （指令人姓名） 年 月 日的口頭指令或你方 （或監(jiān)理人） 年 月 日的書面通知，我方要求完成此項工作應(yīng)支付價款金額為（大寫） （小寫 ），請予核準。 發(fā)包人(章) 發(fā)包人代表 日 期 注：“□”內(nèi)作標識“√”。 發(fā)包人(章)