【正文】 *******有限公司醫(yī)院醫(yī)務(wù)*二〇一一年六月二十日目錄第一部分 臨床路徑定義35第二部分 臨床路徑管理指導(dǎo)原則613第三部分 臨床路徑實(shí)施流程圖1414第四部分 五個(gè)病種的臨床路徑1547急性單純性闌尾炎臨床路徑 1519胃十二指腸潰瘍臨床路徑 2026腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑 2733結(jié)腸癌臨床路徑 3441急性左心功能衰竭臨床路徑 4247第一部分 臨床路徑的定義臨床路徑（Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，該模式羅列了計(jì)劃提供的治療項(xiàng)目，相應(yīng)的治療結(jié)果，以及完成這些工作的進(jìn)度表。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開(kāi)的特殊協(xié)議內(nèi)容。第二部分 臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）第一章 總 則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作，制定本指導(dǎo)原則。第六條 實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。第四章 臨床路徑的實(shí)施第十二條 實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。第十八條 臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)。第二十四條 本原則自發(fā)布之日起施行第三部分 臨床路徑實(shí)施流程圖分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院部分退出臨床路徑臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)第四部分五個(gè)病種的臨床路徑急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。2. 手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：（包括根治HP措施）無(wú)效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備26天。 ：無(wú)。 ，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD10: K25K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD9CM3: ，)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：918天時(shí)間住院第1天住院第26天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第37天（手術(shù)日）主要診療工作n 詢問(wèn)病史，體格檢查，完善病歷n 開(kāi)檢查、化驗(yàn)單n 上級(jí)醫(yī)生查房與手術(shù)前評(píng)估n 上級(jí)醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案n 疑難病例需要全科討論n 改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備n 請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診n 完成病歷書(shū)寫(xiě)n 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū)n 手術(shù)n 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄n 上級(jí)醫(yī)師查房n 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑n 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)n 確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 普通外科護(hù)理常規(guī)n 二級(jí)護(hù)理n 飲食：按病情 n 制酸劑口服臨時(shí)醫(yī)囑：n 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血n 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查n 胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影n 心電圖、胸部正位片 n 肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 同前n 至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑：n 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)n 擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)n 今日流食，術(shù)前禁食水n 明晨留置胃管n 幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃管溫鹽水洗胃n 明晨留置尿管n 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備n 術(shù)前麻醉輔助藥n 預(yù)防性抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)n 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理n 一級(jí)護(hù)理n 禁食、水n 記24小時(shí)出入量n 留置胃管、胃腸減壓、記量n 腹腔引流記量、尿管接袋記量n 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑：n 術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)n 心電監(jiān)護(hù)、吸氧n 抗菌藥物、補(bǔ)液n 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作n 環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估n 制定護(hù)理計(jì)劃n 靜脈取血（明晨取血）n 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查n 飲食、心理、生活指導(dǎo)n 服藥指導(dǎo)n 飲食、心理指導(dǎo)n 靜脈抽血n 術(shù)前指導(dǎo)n 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等n 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)n 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備n 清潔腸道、保留胃管、尿管n 術(shù)后密切觀察患者情況n 術(shù)后心理、生活護(hù)理n 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用n 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)n 記錄24小時(shí)出入量病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第48天（術(shù)后第1日）住院第59天（術(shù)后第2日）住院第610天（術(shù)后第3日）主要診療工作n 上級(jí)醫(yī)師查房n 注意觀察生命體征n 觀察胃管、腹腔引流量及性狀n 觀察腸功能恢復(fù)情況n 觀察切口情況n 評(píng)估輔助檢查結(jié)果n 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)n 上級(jí)醫(yī)師查房n 注意胃管、腹腔引流量及性狀n 注意觀察體溫、血壓等生命體征n 觀察腸功能恢復(fù)情況n 觀察切口情況n 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)n 上級(jí)醫(yī)師查房n 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)n 注意病情變化、引流量n 注意觀察體溫、血壓等n 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理n 一級(jí)護(hù)理n 禁食、水n 記24小時(shí)出入量n 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量n 腹腔引流記量及護(hù)理n 尿管接袋記量n 會(huì)陰擦洗n 心電監(jiān)護(hù)、吸氧n 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：n 切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理n 一級(jí)護(hù)理n 禁食、水n 記24小時(shí)出入量n 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）n 腹腔引流記量n 尿管接袋記量（視情況早期拔除）n 心電監(jiān)護(hù)、吸氧n 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：n 視情況早期拔除胃管、尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理n 一～二級(jí)護(hù)理n 禁食、水n 停引流記量n 停尿管接袋記量n 停胃腸減壓、胃管記量n 測(cè)BP、Pn 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：n 切口換藥n 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)n 拔除胃管、尿管（酌情）主要護(hù)理工作□ 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位n 密切觀察患者病情變化 n 觀察胃腸功能恢復(fù)情況n 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)n 生活、心理護(hù)理n 記錄24小時(shí)出入量n 疼痛護(hù)理指導(dǎo)n 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理n 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位n 密切觀察患者病情變化n 觀察胃腸功能恢復(fù)情況n 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)n 生活、心理護(hù)理n 記錄24小時(shí)出入量n 疼痛護(hù)理指導(dǎo)n 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理n 活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下地活動(dòng)n 密切觀察患者病情變化，n 靜脈取血n 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理n 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管n 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第712天（術(shù)后第45日）住院第913天（術(shù)后第6日）住院第1018天（術(shù)后第711日，出院日）主要診療工作n 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染n 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)n 根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液n 注意觀察體溫、血壓等n 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染n 完成日常病程紀(jì)錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)□ 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理n 二級(jí)護(hù)理n 清流半量n 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：n 傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：n 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理n 二級(jí)護(hù)理n 半流臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目□ 拆線、換藥□ 出院帶藥主要護(hù)理工作n 觀察患者病情變化n 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理n 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理n 留置深靜脈導(dǎo)管護(hù)理n 指導(dǎo)半流質(zhì)飲食n 觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征n 協(xié)助生活護(hù)理n 按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管n 靜脈取血n 按二級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理□ 指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健□ 指導(dǎo)按時(shí)服藥□ 指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)□ 指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間□ 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng)