【正文】 境方針的制定應(yīng)確?？紤]以下因素： a. 方針與本醫(yī)院的管理體系的宗旨和方向相適應(yīng)； b. 包括對滿足規(guī)定要求、污染預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)的管理體系有效性的承諾，以提高體系運(yùn)行的適宜性和有效性； c. 應(yīng)包括遵守環(huán)境法律法規(guī)和組織應(yīng)遵守的其它要求的承諾； d. 提供建立和評審目標(biāo)、指標(biāo)的框架； e. 要形成文件并付諸實(shí)施，組織宣傳、學(xué)習(xí)方針和目標(biāo)、指標(biāo)，確保醫(yī)院各級人員均能理解管理方針，在醫(yī)院內(nèi)部得到溝通和理解； f. 方針發(fā)布和更改由院長簽字批準(zhǔn)，以對其進(jìn)行控制。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 17 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 規(guī)劃（策劃） 規(guī)劃（策劃） 質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo) 醫(yī)院院長制定的質(zhì)量目標(biāo)如下： ? 確診率 95%； ? 診斷符合率 95%； ? 滿意率不低于 91%。 （二）三種時(shí)態(tài)：過去、現(xiàn)在、將來。 為確保相關(guān)法律與其他要求適用性及跟蹤其變化，以及時(shí)予以更新，相關(guān)部門需做到： a. 建立獲取法律、法規(guī)及其他要求的渠道，確保渠道暢通 。如： a. 因體制改變引起的較大組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整； b. 目標(biāo)、指標(biāo)發(fā)生變化 c. 醫(yī)院活動、服務(wù)或服務(wù)發(fā)生顯著變化 d. 醫(yī)療場所、顧客要求的較大變化 。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 22 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 職責(zé)、權(quán)限與溝通 （組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)） 職責(zé)、權(quán)限與溝通（組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)） 職責(zé)和權(quán)限 醫(yī)院院長根據(jù)醫(yī)院的管理需要設(shè)立醫(yī)院的管理架構(gòu)，明確各職能部門的職責(zé)、權(quán)限（詳見質(zhì)量體系職能分配表、環(huán)境體系職能分配表）。 j 履行醫(yī)院安全、消防第一責(zé)任人的所有職責(zé)。 ? 病案室 負(fù)責(zé)標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù)、服務(wù)的監(jiān)視和測量、數(shù)據(jù)分析； ? 化驗(yàn)室 負(fù)責(zé)醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識和可追溯性、運(yùn)行控制。 各部門與政府機(jī)關(guān)、供方、患者等進(jìn)行必要的信息交流 ，對涉及服務(wù)質(zhì)量管理及重要環(huán)境因素的外部信息應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理，外部交流的主要內(nèi)容 : a. 顧客對服務(wù)質(zhì)量的投訴或要求； b. 相關(guān)法律、法規(guī)的變更信息； c. 質(zhì)量、環(huán) 境的有關(guān)信息； d. 環(huán)境監(jiān)測測量結(jié)果的信息； e. 外部審核與監(jiān)督檢查的信息； f. 相關(guān)方的投訴信息等。 c. 顧客投訴的處理結(jié)果及顧客滿意度的測量分析報(bào)告； d. 法律法規(guī)執(zhí)行情況 。 a、 人力資源：確保從 事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的人員都是能夠勝任的； b、 基礎(chǔ)設(shè)施：確保醫(yī)療工具、機(jī)器設(shè)備、辦公設(shè)備、辦公場所、通訊設(shè)備、服務(wù)管理軟件等均可達(dá)到服務(wù)要求的需要； c、 工作環(huán)境：確保滿足服務(wù)質(zhì)量和控制環(huán)境因素的工作環(huán)境，如溫濕度、清潔度、辦公條件等 。 b. 醫(yī)療設(shè)備、檢測裝置等 。 醫(yī)院服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃同樣遵循了八項(xiàng)管理原則，針對質(zhì)量、方針和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及影響服務(wù)質(zhì)量的各重要因素環(huán)境進(jìn)行分析 ，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營運(yùn)作方式，在應(yīng)用過程方法對服務(wù)實(shí)現(xiàn)所需的過程和相互作用進(jìn)行識別、管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行策劃，并為達(dá)到服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)的方法予以管理，并保證與質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件策劃的其他過程要求相一致。 b. 接受患者對醫(yī)療問詢； c. 收集患者對服務(wù)的需求及對服務(wù)應(yīng)用情況的反饋，并將信息轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)部門。采購文件或訂單在發(fā)放前，應(yīng)對其所列要求的充分性和適 宜性進(jìn)行審批。采購藥品到醫(yī)院后，藥庫按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后方可辦理入庫手續(xù)。 防護(hù) 從藥品、衛(wèi)生材料的進(jìn)貨、儲存和醫(yī)療過程中的防護(hù)、供 應(yīng)室及各科室的消毒防護(hù)，做好記錄。 確定與重要環(huán)境因素有關(guān)的活動進(jìn)行有效控制，并將其要求通過合同、協(xié)議書等適宜形式通報(bào)給供方或相關(guān)方。 c. 新設(shè)備使用前或重新安裝就位要進(jìn)行使用前校準(zhǔn)或就位校準(zhǔn) 。 為確保上述活動的有效開展，本醫(yī)院建立并保持實(shí)施了相應(yīng)的控制程序《環(huán)境監(jiān)測和測量工作程序》 ，明確了監(jiān)測對象、監(jiān)測范圍、監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測方式（例行、日常等）、監(jiān)測頻次、監(jiān)測裝置等作出具體規(guī) 定，并在進(jìn)行分析、評價(jià)時(shí)充分考慮統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。 策劃和實(shí)施的結(jié)果要求形成記錄并予以保持，并針對提出的不合格采取措施，以消除所發(fā)生的不合格，跟蹤驗(yàn)證所采取措施的有效性。 b. 采取糾正、預(yù)防措施，防止其原預(yù)期的使用或應(yīng)用 。 b. 及時(shí)有效地處理不合格報(bào)告和顧客意見，質(zhì)量、環(huán)境管理體系有關(guān)的不合格發(fā)生的原因，判明其為經(jīng)常性或偶然性，并予以記錄。 e. 將信息向管理評審輸入。 預(yù)防措施： 為消除潛在不合格原因，防止不合格情況的發(fā)生，對預(yù)防措施的實(shí)施進(jìn)行有效控制，本醫(yī)院建立并保持 《不符合，糾正和預(yù)防措施控制程序》 文件，并規(guī)定了以下方面要求： a. 利用適當(dāng)?shù)男畔泶_定、分析、消除潛在的不合格原因。 c. 病歷書寫規(guī)范率； d. 顧客滿意度測量評定結(jié)果； e. 部門工作考核結(jié)果； f. 供方。 醫(yī)院建立并保持 《醫(yī)療過程控制程序》、《服務(wù)的監(jiān)視和測量控制程序》 ，考慮其重要及影響程度，采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行測量和監(jiān)控。 辦公室不定期的通過主動走訪或書面征詢患者意見、服務(wù)要求的評審、患者對醫(yī)院的要求和意見的收集及分析，對醫(yī)院是否已滿足顧客要求的有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)視和測量，有關(guān)部門配合執(zhí)行。 d. 保持校準(zhǔn)和驗(yàn)證結(jié)果的記錄。 c. 對于涉及使 用服務(wù)和服務(wù)中可標(biāo)識（可測量或認(rèn)定）的重要環(huán)境因素，建立實(shí)施有效的管理程序。應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)事故主要類型： a. 火災(zāi)； 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 39頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 生產(chǎn)和服務(wù)提供 b. 爆炸； c. 供電、供水意外中斷； d. 化學(xué)物品大量泄露。 標(biāo)識和可追溯性 醫(yī)院在服務(wù)實(shí)現(xiàn)的全過程中使用適宜適當(dāng)?shù)姆椒ㄗR藥品、病歷、化驗(yàn)、檢驗(yàn)狀態(tài)、包裝材料及設(shè)備設(shè)施。 c. 變更的采購計(jì)劃簽發(fā)程序按原程序進(jìn)行 。 采購過程 醫(yī)院建立并保持 《采購控制程序》及《相關(guān)方管理控制程序》 對采購過程涉及的影響質(zhì)量、環(huán)境因 素及相關(guān)方進(jìn)行控制或施加影響，以確保產(chǎn)購的服務(wù)及選用的供方及相關(guān)方符合要求，控制的方式和程度應(yīng)根據(jù)采購的物資類型、對的實(shí)際影響程度及對環(huán)境的影響程度而定。 與服務(wù)有關(guān)的要求的評審 a. 醫(yī)院有能力滿足規(guī)定的要求。 a. 提供適宜的醫(yī)療、辦公條 件 。 b. 根據(jù)崗位要求，由辦公室制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，使需持證上崗的持證上崗； c. 對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況、能力組織考核，以評價(jià)培訓(xùn)的有效性； d. 通過培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到所從事工作的相關(guān)性和重要性，并滿足其所從事工作所需達(dá)到的目標(biāo)、指標(biāo)的能力； 培訓(xùn)包括 : ：通過此項(xiàng)培訓(xùn)使新醫(yī)務(wù)人員盡快熟悉工作環(huán)境，掌握崗位規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)要求，具有獨(dú)立完成 本 職工作的能力； ：通過在職培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的技能和素質(zhì)，提高人力資源的質(zhì)量； ：使因工作需要調(diào)整工作崗位的職員得到新崗位所必備的素質(zhì)和技能，以保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。 d. 質(zhì)量、環(huán)境管理體系改進(jìn)活動所需的資源安排。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 28 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 管理評審 管理評審 總則 為確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系，包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)持續(xù)的適宜性、充分性和有效性，醫(yī)院建立并保持 《管理評審控制程序》 。 b. 負(fù)責(zé)組織內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境體系審核工作，并對質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效性進(jìn)行評價(jià)、分析，向院長報(bào)告體系運(yùn)行情況及改進(jìn)需求。 ? 正骨科 a．負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量； b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制 ? 婦產(chǎn)科 a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量； b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制 ? 甲狀腺科 a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量； b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制 ? 防保科 a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù)； b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。 f 主持院長辦公會，協(xié)調(diào)指導(dǎo)副院長及各部門工作。 環(huán)境管理方案的審批和實(shí)施 a. 制訂修訂后的環(huán)境管理方案報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)審核，主管副院長批準(zhǔn)； b. 為確保環(huán)境管理方案的有效實(shí)施，醫(yī)院最高管理層要保證所需資源的落實(shí)； c. 各責(zé)任部門要制定落實(shí)環(huán)境管理方案的具體措施，由辦公室負(fù)責(zé)對其進(jìn)行監(jiān)督。 e. 院長辦應(yīng)建立適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其它要求的臺帳； 其他要求包括： a. 與官方的機(jī)構(gòu)的協(xié)定 。 管理者代表負(fù)責(zé)批準(zhǔn)醫(yī)院重要環(huán)境因素。 e. 當(dāng)醫(yī)院的服務(wù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整更新環(huán)境目標(biāo)和指標(biāo)，正常情況下每年對環(huán)境目標(biāo)與指標(biāo)評審一次。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 16 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 質(zhì)量、環(huán)境方針 ? “ 遵紀(jì)守法 讓社會滿意 ”是醫(yī)院遵守法律法規(guī)，對社會服務(wù)的承諾。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 13頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 文件要求 a 醫(yī)院提供適宜的環(huán)境，配備必要的設(shè)備，防止記錄的損壞、變質(zhì)和丟失，記錄填寫清晰，內(nèi)容完整真實(shí)，保管方式便于存取和檢索； b 確定與管理體系運(yùn)行有關(guān)的記錄（包 括培訓(xùn)記錄和審核與評審結(jié)果），其中包括來自相關(guān)方的記錄； c 記錄的收集、標(biāo)識、編目、查閱、歸檔、存儲、保管和處理。 f. 實(shí)施必要措施實(shí)現(xiàn)對這些過程策劃的結(jié)果及對這些過程的持續(xù)改進(jìn)。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 7 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 范圍 范圍 總則 類風(fēng)濕、正骨、婦產(chǎn)科、甲狀腺醫(yī)療服務(wù)全過程。 地 址：河北省霸州市開發(fā)區(qū)翠竹道 8 號（報(bào)稅大廳西 50米） 郵 編： 065700 醫(yī)院辦公室： 03167222760 傳真： 03167235923 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 6 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 手冊的管理 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊的管理 醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊分為受控版本及非受控版本。 三、 婦產(chǎn)科?？?，它主要針對婦科與產(chǎn)科兩大診療體系對病癥展開治 療，婦科采用現(xiàn)代高科技術(shù)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的療法對婦女 不孕、男子不育等霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 5 頁 共 57 頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： 標(biāo) 題： 醫(yī)院簡介 病癥徹底診治，效果倍佳；對患子宮肌瘤的婦女采用最新技術(shù) — 陰式子宮全切術(shù)（不必開腹）切除瘤體，該方法痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、腹部不留瘢痕，是為廣大患病婦女解除痛苦的先進(jìn)方法；該科利用新法引產(chǎn)，此方法不穿刺、無創(chuàng)傷、痛苦小、住院時(shí)間短（只需 2 天）；采用新法無痛流產(chǎn)。 不留后遺癥。主要設(shè)置類風(fēng)濕病、椎間盤、婦產(chǎn)科、甲狀腺、四大?？疲€設(shè)有檢驗(yàn)、放射、 CT、 B 超、理療、骶療、按摩、高壓氧、三維脊柱牽引床等輔助檢查和治療科室。 現(xiàn)予批準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施。 該醫(yī)院前身是類風(fēng)濕病醫(yī)院和正骨醫(yī)院兩個專科醫(yī)院，類風(fēng)濕醫(yī)院始建于一九九二年，正骨醫(yī)院始建于一九九三年，九八年經(jīng)市政府批準(zhǔn)，為填補(bǔ)霸州市開發(fā)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空白，兩個醫(yī)院合建為霸州市?？漆t(yī)院。多年來，贏得了廣大風(fēng)濕病患者的信賴和贊譽(yù)。膠原酶髓核溶解術(shù)是主治保守治療無效的腰椎間盤突出癥的有效方法，其操作簡單、安全無創(chuàng)傷、患者痛苦小、費(fèi)用低、療程短。對于凸眼、周期性麻痹、重癥肌無力、肝臟損害問題及甲亢性心臟病、甲亢合并糖尿病等一些并發(fā)癥都將隨甲亢治療而痊愈。 管理手冊的修改可采用更改、換頁或換版的方式，手冊的修改覆蓋全部受控版本。 本手冊的供應(yīng)鏈為：供方 —— 組織 —— 顧客 引用 GB/T24001－ 1996idtISO14001:1996 環(huán)境管理體系 規(guī)范及使用指南 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊 頁 碼： 第 10頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號： ： 管理體系要求 /總要求