【正文】 護(hù)理評(píng)估制度 55第三節(jié) 護(hù)理安全教育、管理制度 55第四節(jié) 圍手術(shù)期評(píng)估與安全處置制度 56第五節(jié) 護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度 58第六節(jié) 特殊、意外事件處理與報(bào)告制度 58第七節(jié) 患者跌倒/墜床防范管理及報(bào)告制度 59第八節(jié) 患者管道脫落防范管理及報(bào)告制度 60第九節(jié) 患者意外傷害的防范管理制度 61第十節(jié) 患者皮膚壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度 61第十一節(jié) 輸血、輸液反應(yīng)處理報(bào)告制度 62第十二節(jié) 患者身份識(shí)別制度 62第十三節(jié) 身份不明（無(wú)名）患者身份識(shí)別與交接制度 64第十四節(jié) 住院患者身份識(shí)別腕帶管理制度 65第十五節(jié) 重點(diǎn)患者身份識(shí)別制度 66第十六節(jié) 各項(xiàng)護(hù)理操作告知制度 66第十七節(jié) 應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度 67第十八節(jié) 醫(yī)用管道標(biāo)識(shí)規(guī)范 67第十九節(jié) 患者病情變化報(bào)告制度及程序 67第二十節(jié) 護(hù)理投訴管理制度 68第二十一節(jié) 標(biāo)本采集核對(duì)制度 68第二十二節(jié) 節(jié)假日安全管理制度 69第二十三節(jié) 預(yù)防住院患者發(fā)生燙傷管理制度及應(yīng)急處理程序 69第二十四節(jié) 重點(diǎn)科室護(hù)理監(jiān)管制度 70第二十五節(jié) 重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度 71第二十六節(jié) 澤普縣人民醫(yī)院護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)規(guī)定 71澤普縣人民醫(yī)院護(hù)理管理工作制度（護(hù)理部2014年1月修訂）第一節(jié) 護(hù)理部工作制度在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，實(shí)行護(hù)理部主任——科護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)垂直管理制。負(fù)責(zé)全院護(hù)理教學(xué)科研管理工作，組織開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護(hù)理用具創(chuàng)新工作。第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全管理、護(hù)理教育與培訓(xùn)管理組工作制度在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控。每季度參加一次臨床科室業(yè)務(wù)查房，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。嚴(yán)格遵守保密原則，機(jī)密文件、資料的收發(fā)、傳閱、保管須嚴(yán)格按照有關(guān)程序辦理、加強(qiáng)電腦、傳真機(jī)管理，護(hù)理文件不得隨意外借，須有主任允許方可執(zhí)行，并及時(shí)歸還。（3）護(hù)理績(jī)效考核、工作量、電話回訪、滿意度調(diào)查、空氣消毒培養(yǎng)報(bào)告單等原始資料的管理。熱情體貼、認(rèn)真負(fù)責(zé)：熱情做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，注意運(yùn)用語(yǔ)言激勵(lì)給患者以精神上的安慰和支持，幫助患者保持治療、康復(fù)中所需要的良好心理狀況。耐心傾聽(tīng)、了解患者的需求，滿足患者合理要求，做好疾病健康指導(dǎo)。①首先是認(rèn)真、耐心傾聽(tīng)不滿的事由。收治有自殺跡象及涉及法律、政治問(wèn)題的患者，或突然發(fā)生死亡病例時(shí)。開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)。申請(qǐng)購(gòu)置程序：使用科室提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部審核同意簽字后遞交設(shè)備器械科統(tǒng)一購(gòu)置。變更后或新制訂的護(hù)理制度，文件上均應(yīng)標(biāo)明執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人，及時(shí)組織護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。結(jié)合試點(diǎn)科室需要，由護(hù)理部或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織開(kāi)展路徑管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)方法（1）護(hù)理部每季度組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房，通過(guò)醫(yī)院層面組織不同專(zhuān)業(yè)護(hù)理病例討論及護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。護(hù)理部主任重點(diǎn)負(fù)責(zé)在職培訓(xùn)，每年根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員的培養(yǎng)目標(biāo)制定實(shí)施細(xì)則，并按計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施，落實(shí)率≥80%，每年分析評(píng)估一次，有記錄。教育培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，貴在自身學(xué)習(xí)，因此，護(hù)理部在實(shí)施教育培訓(xùn)中應(yīng)注重護(hù)理人員學(xué)習(xí)能力的培訓(xùn)，營(yíng)造學(xué)習(xí)環(huán)境和條件，每年組織知識(shí)競(jìng)賽、技術(shù)操作比武等，積極為大家展現(xiàn)才華搭建平臺(tái)。病例討論應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容真實(shí)、客觀、有護(hù)理指導(dǎo)意義。申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)。醫(yī)院建立護(hù)理不良事件登記上報(bào)信息系統(tǒng)，各級(jí)護(hù)理人員及時(shí)據(jù)實(shí)填報(bào)。對(duì)發(fā)現(xiàn)有重大護(hù)理安全隱患的不良事件進(jìn)行堵漏并上報(bào)者，護(hù)理部依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以上報(bào)者及科室適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。被服、用具按要求配發(fā)給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回，統(tǒng)一清洗與消毒。未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，須有攜帶護(hù)士審閱、簽署二人全名（攜帶老師/未注冊(cè)護(hù)士）。實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等。履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)。根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征。年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。（3）責(zé)任護(hù)士有獨(dú)立完成工作的能力，管床責(zé)任護(hù)士當(dāng)班期間，對(duì)同一患者所有治療、護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察及護(hù)理記錄等由其一人獨(dú)立或合作完成。建立臨床護(hù)士床邊記錄制度根據(jù)《臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，調(diào)整護(hù)理記錄的內(nèi)容、方式、場(chǎng)所和時(shí)間，保證護(hù)理記錄的及時(shí)和動(dòng)態(tài)，保證護(hù)士能夠及時(shí)觀察、發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并有效處理和記錄，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷的有關(guān)規(guī)定，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士床邊電腦工作站。交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。檢查藥品質(zhì)量：水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，有效期和批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。輸血查對(duì)制度（1）輸血前查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查十對(duì)”制度 三查：查血液有效期；輸血裝置是否完整；血液質(zhì)量（有無(wú)血凝塊、溶血，血瓶包裝有無(wú)裂痕）。（5）輸血完畢，再次進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。查對(duì)時(shí)間（1）手術(shù)前一日，巡回護(hù)士訪視患者與病歷、患者核對(duì)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。觀察輸血反應(yīng)，配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救。及時(shí)清理、檢查、補(bǔ)充物品及藥品，做好物品、器械的終末消毒，及時(shí)歸位于應(yīng)急備用狀態(tài)。第二十八節(jié) 消毒隔離制度醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒。病區(qū)治療車(chē)、換藥車(chē)及病房門(mén)口應(yīng)配有快速消毒劑等。加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的安全教育及管理。危重患者可先辦住院后補(bǔ)辦手續(xù)。協(xié)助患者整理清點(diǎn)用物，做好終末處置。每位患者每次同時(shí)探視不超過(guò)2人。陪伴人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，遵守病房制度，保持病室內(nèi)清潔、肅靜，嚴(yán)禁吸煙、大聲喧嘩及坐臥病床，自覺(jué)公物，節(jié)約水電，或損壞公物須按制度賠償。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”制度，執(zhí)行后簽全名，并注明時(shí)間。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。根據(jù)病情、患者年齡及藥物特性遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，并提醒患者及家屬切勿擅自調(diào)節(jié)滴速。病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、%的氯化鈉）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志，并有使用劑量的限制。病房毒、麻、精神類(lèi)藥品設(shè)專(zhuān)柜存放，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接，并簽具體數(shù)量及全名。病房?jī)?nèi)所有的備用藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不能私自取用。凡藥品名稱(chēng)不清、過(guò)期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時(shí)更換。每日由辦公班護(hù)士與送藥護(hù)士交接登記后，交于責(zé)任組長(zhǎng)清點(diǎn)登記，使用后需雙人簽字，再由護(hù)士長(zhǎng)/辦公班督查并記錄。（5）高危藥物使用科室，定期組織科內(nèi)相關(guān)人員討論高危藥品的不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)提出停止、淘汰、更換高危藥物的建議。（7）護(hù)士應(yīng)掌握藥物的劑量、方法、作用及不良反應(yīng)和配伍禁忌，正確使用各類(lèi)藥物，用藥后觀察藥效及不良反應(yīng)，如有過(guò)敏、中毒等反應(yīng)，立即停用，報(bào)告醫(yī)生、藥劑科、護(hù)理部，必要時(shí)做好記錄及封存，必要時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間。（3）細(xì)胞毒性藥物必須選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，剌激性、高低滲性、陽(yáng)離子和血管活性藥物應(yīng)盡量選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注。胰島素開(kāi)啟后可在室溫下（不超過(guò)25℃）存放。所有藥品由辦公班護(hù)士從藥房領(lǐng)取送至科室。注射及靜脈藥物應(yīng)在抽好的注射器上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱(chēng)和劑量?；颊咿D(zhuǎn)至ICU時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)與接班護(hù)士詳細(xì)交接患者的皮膚、管道、液體、攜帶物品等，并簽名記錄。（1）住院患者在院內(nèi)需轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估患者的病情及生活自理能力，選擇安全的運(yùn)送方式。一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)須有醫(yī)護(hù)人員或護(hù)工陪同，危重或手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)士需協(xié)同醫(yī)師一起轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極采取處理措施，加強(qiáng)對(duì)患者巡視和病情觀察，有異常變化時(shí)及時(shí)報(bào)告，并及時(shí)完成護(hù)理記錄。傳染病區(qū)使用的餐具應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。工休會(huì)請(qǐng)病情許可的患者參加，對(duì)重癥患者及不能下床活動(dòng)的患者可由家屬參加。（2）詢(xún)問(wèn)患者飲食指導(dǎo)、功能鍛煉的落實(shí)情況。（5）對(duì)投訴問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)情況，3天內(nèi)內(nèi)給予回復(fù)。第二十節(jié) 消防安全制度醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)的安全保衛(wèi)管理部門(mén)，制度齊全，并定期開(kāi)展培訓(xùn)與檢查。緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全疏散路線。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服，帶工作帽和口罩。第二十三節(jié) 搶救室工作制度搶救室專(zhuān)為搶救病員及危重患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。設(shè)專(zhuān)用登記本，每班清點(diǎn)檢查搶救藥品和搶救物品數(shù)量、有效期及包裝完好，登記簽字。特殊感染傷口換藥后，要徹底消毒換藥室，污染敷料放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，統(tǒng)一回收處理。第二十四節(jié) 換藥室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。搶救藥品、物品由專(zhuān)人請(qǐng)領(lǐng)、保養(yǎng)及保管。干缸無(wú)菌持物鉗每4小時(shí)更換一次。病區(qū)值班人員如發(fā)現(xiàn)可疑人員，應(yīng)主動(dòng)上前詢(xún)問(wèn)，必要時(shí)聯(lián)系保衛(wèi)科。照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急需要。病人不得自行攜帶病歷出科，出院或死亡后，病歷按規(guī)定順序排列?；卦L要求（1）每月按照科室上月出院患者人數(shù)的10%~15%進(jìn)行回訪。第十八節(jié) 出院患者電話回訪制度出院患者電話回訪制度適合于所有臨床科室。護(hù)士在護(hù)理服務(wù)中使用文明服務(wù)用語(yǔ)，無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性地道歉，取得患者諒解。護(hù)士應(yīng)向患者解釋特殊治療飲食的目的，以取得配合。第十四節(jié) 接收“危急值報(bào)告”管理規(guī)定危急值報(bào)告：凡在檢測(cè)樣本時(shí)遇到能危及患者生命的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)立即確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，然后在第一時(shí)間電話通知相關(guān)病區(qū)或臨床醫(yī)師，并做好相關(guān)記錄。第十三節(jié) 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度患者轉(zhuǎn)運(yùn)包括患者從原來(lái)樓層或科室通過(guò)推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部門(mén)。第十二節(jié) 患者轉(zhuǎn)科管理制度醫(yī)師根據(jù)患者病情開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，護(hù)士按轉(zhuǎn)科要求辦理相關(guān)手續(xù)?；颊邞?yīng)知道藥物的主要作用及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法。九、發(fā)藥及用藥要求按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間給藥，嚴(yán)格執(zhí)行藥物現(xiàn)用現(xiàn)配原則。執(zhí)行項(xiàng)目生成之后，藥房自動(dòng)打印出雙份單據(jù)，病房對(duì)藥時(shí)取復(fù)印件。（7）外周靜脈輸注高危藥物，至少15—30分鐘內(nèi)須巡視1次，同時(shí)告知患者穿剌局部疼痛時(shí)立即呼喚護(hù)士處理。（8）合理安排輸液順序，有效控制輸液速度，密切觀注輸液情況，包括用藥后藥效及不良反應(yīng)，確保輸液安全。（3）新藥進(jìn)入臨床前，科室組織藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)講座，使臨床醫(yī)師和護(hù)士均了解該藥物地相關(guān)知識(shí)。（3）按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間配藥及給藥，以免影響療效。（1）高危藥物要單獨(dú)存放，禁止與其它藥品混合存放，標(biāo)簽清楚明顯、醒目。如維生素C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。二、備用藥存放要求備用藥分類(lèi)存放在藥柜中保存，各類(lèi)備用藥分類(lèi)、專(zhuān)柜、定點(diǎn)放置，藥品入原盒，藥柜保持清潔、整齊、干燥。第十節(jié) 病房藥品管理制度一、備用藥品管理根據(jù)專(zhuān)科疾病特點(diǎn)和需要，確定備用藥品種類(lèi)、數(shù)量，包括口服藥、注射藥、外用藥和毒麻藥等，并規(guī)范藥品管理。需冷藏的藥品（冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效，同時(shí)做好交接記錄。根據(jù)病情需要急診轉(zhuǎn)送或轉(zhuǎn)科時(shí)，輸液患者需有護(hù)士護(hù)送，并詳細(xì)交班。給藥前，要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，并向患者解釋以取得合作。 患者出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止以前的醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。陪護(hù)人員不得離開(kāi)陪護(hù)患者，病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師和值班護(hù)士反應(yīng)，如有事外出需告知值班醫(yī)生及護(hù)士，同意后方可離開(kāi)病房。探視者需遵守醫(yī)院規(guī)定，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，遵守病房制度，不談?dòng)械K患者健康和治療的事項(xiàng)，禁止私自請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治或自行用藥，未經(jīng)允許不能將患者帶出院外。如果床位緊張，需留下患者信息，并做好解釋。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理、飲食護(hù)理，填寫(xiě)床頭卡、病人一覽表等，并監(jiān)測(cè)生命體征及體重，完善入院相關(guān)記錄。熱水器、微波爐有操作提示，衛(wèi)生間有防滑標(biāo)志，空房間要上鎖?；颊哔F重物品自行保管，謹(jǐn)防丟失?；颊甙仓迷瓌t:感染患者與非感染患者分開(kāi)；凡遇有炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)單獨(dú)安置，嚴(yán)密隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；對(duì)已確診的傳染患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離治療措施。經(jīng)常開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)宣傳及簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育宣傳工作。搶救時(shí)注意組織好人員分工，做到忙而不亂，配合有序。供血者的血樣一定保留病人輸血完畢后24小時(shí)。②手術(shù)開(kāi)始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士與病歷及患者核對(duì)。（1）患者科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、腕帶、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、麻醉方式、藥物過(guò)敏史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥、備皮、導(dǎo)尿等情況。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。（3）抽血后須再次核對(duì)，無(wú)誤后及時(shí)將血樣本送檢。執(zhí)行任何治療時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)核查后告知患者再執(zhí)行。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名。值班者必須在交接班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理工作，完成記錄及特護(hù)記錄內(nèi)容，整理治療室、護(hù)士