【正文】 性肺炎初期。周圍性發(fā)紺周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失第七節(jié) 呼吸困難1肺源性呼吸困難的三種類型鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,炎癥,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調的呼氣性喘鳴音伴有呼氣期哮鳴音常伴有呼吸音異?；虿±硇院粑襞R床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫。常見于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,瘧疾,流行性腦脊髓膜炎等。B鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深。不能看出腫大但能觸及者II度。4,幾種不同性質的干啰音可同時存在。額外心音。（室間隔缺損、二尖瓣關閉不全）★固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個成分時距比較固定。★ 收縮中晚期喀喇音：ⅰ二尖瓣脫垂與二尖瓣脫垂綜合征心臟雜音㈠雜音產生機制：血流加速，瓣膜口狹窄，瓣膜關閉不全，異常血流通道，心腔異常結構，大血管瘤樣擴張㈡雜音聽診特點：★主動脈瓣狹窄收縮期雜音★主動脈瓣關閉不全舒張期雜音★房缺與室缺收★肺動脈瓣狹窄收★二尖瓣狹窄舒★二尖瓣或三尖瓣關閉不全收① 胸骨左緣34肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音室間隔缺損② 二尖瓣關閉不全的雜音多向腋下傳導，主動脈瓣狹窄的雜音多向頸部傳導③ 二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音局限于心尖區(qū)㈢雜音的音色：★ 吹風樣雜音二尖瓣或三尖瓣關閉不全和房間隔缺損★ 隆隆樣雜音二尖瓣狹窄★ 機器樣雜音動脈導管未閉★ 噴射樣雜音主動脈瓣狹窄和肺動脈瓣狹窄★ 嘆氣樣雜音主動脈瓣關閉不全㈣Grahan Steell:雜音柔和較局限，呈舒張期遞減型,吹風樣，于吸氣末增強,常伴P2亢進,㈤連續(xù)性雜音的意義:見于先天性心臟病動脈導管未閉,冠狀動脈靜脈瘺,冠狀動脈瘤破裂.▲28第一、二心音的鑒別:區(qū)別點第一心音S1第二心音S2聲音特點音強,調低,時限較長音弱,調高,時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及頸動脈搏動關系與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現(xiàn)心尖搏動之后出現(xiàn)與心動周期的關系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短S2到下一心動周期S1的間隔(舒張期)較長產生機制心室收縮，房室瓣關閉心室舒張，動脈瓣關閉29★水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。②體征：主要是體循環(huán)淤血的體征：▲視診：頸靜脈怒張，可有周圍性發(fā)紺，水腫。振水音。 新生兒:(~) x10^12/L(兩者臨床意義基本相同,降低見于貧血,白血病等)★白細胞總數(shù): 成人:(4~10)x10^9/L (4000~10000)/mm^3?！承┭翰?如再生障礙性貧血或骨髓纖維化等7中性粒細胞中毒性(病理形態(tài))改變見于: 大小不均，空泡形成，中毒顆粒，核變性8中性粒細胞核左移，核右移★中性粒細胞核左移: 周圍血中不分葉核粒細胞數(shù)值超過6﹪，桿狀核細胞增多甚或出現(xiàn)時，,，抵抗力強；中度左移見于嚴重感染；重度左移見于病情極為嚴重或休克★中性粒細胞核右移: 周圍血中若中性粒細胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過3﹪者，則稱為核右移. 見于巨幼細胞貧血,及造血功能衰退（原料不足葉酸與VB12）9中性粒細胞作用：趨化功能，變形和粘附作用，吞噬作用，殺菌作用（桿狀核：分葉核＝1:13）10★中毒顆粒：中性粒細胞胞質中出現(xiàn)粗大，大小不等，分布不均，染色呈深紫紅或紫黑色 ★棒狀小體：白細胞的胞質中出現(xiàn)紅色細桿狀物質，一個或數(shù)個，長約16um,11★類白血病反應:是指機體對某些刺激因素所產生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應12網織紅細胞(Rct)計數(shù): 成人:~,絕對值(24~84)x10^9/L。定量試驗080mg/24h★蛋白尿：尿蛋白定性試驗陽性，或定量試驗超過150mg/24h尿時，稱蛋白尿4病理性蛋白尿★腎小球性蛋白尿：最常見的一種蛋白尿① 腎小球濾過膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量濾入原尿，超過腎小管重吸收能力② 見于原發(fā)性腎小球損害性疾病：腎小球腎炎，腎病綜合征， 繼發(fā)性腎小球損害性疾?。禾悄虿?，高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡，妊娠高血壓綜合征★ 腎小管性蛋白尿：炎癥或中毒等因素引起近曲小管對低分子量蛋白質重吸收減弱所致， ▲見于腎盂腎炎,間質性腎炎,腎小管性酸中毒,重金屬中毒，藥物及腎 移植術后等★ 混合性蛋白尿：腎小球和腎小管同時受損所致的蛋白尿 ▲腎小球腎炎和腎盂腎炎后期以及同時累積腎小球和腎小管的的全身性疾病如糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡★溢出性蛋白尿：腎臟功能與結構正常,可見于多發(fā)性骨髓瘤5尿糖，酮體陽性的意義★糖尿:當血糖升高超過腎糖閾或血糖正常而腎糖閾值降低時,尿糖定性檢測呈陽性,稱為糖尿★酮體陽性意義:.6尿膽紅素與尿膽原★尿三膽：尿膽紅素，尿膽原，尿膽素★正常人尿膽紅素定性陰性，定量≤2mg/l?！锔闻K病常用的血清酶及同工酶檢查,如丙氨酸氨基轉移酶AST和天門冬氨酸氨基轉移酶ALT。 白細胞管型見于腎盂腎炎,間質性腎炎。③某些凝血因子嚴重缺乏.2，CRT:即毛細血管抵抗力試驗. CFT:毛細血管脆性試驗3，凝血四項：APTT(活化的部分凝血活酶時間),PT（血漿凝血酶原時間）,FG（血漿纖維蛋白原測定）,TT（凝血酶時間）★凝血時間：反應內源性凝血過程中，各種凝血因子水平的試驗，總凝血狀況的篩選試驗第四章 排泄物，分泌物，及體液檢查1尿量：正常尿量:1000~2000ml/24h（成人）。 L淋巴細胞20~40?！锇准毎嫈?shù)及其分類計數(shù)。4膀胱脹大最多見于:尿道梗阻，脊髓病所致的尿潴留5腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）★腹膜刺激征: 腹肌緊張,可伴有壓痛和反跳痛,稱為腹膜刺激征,為腹膜炎的三聯(lián)征檢查方法意義板狀腹腹肌痙攣,腹壁明顯緊張,甚至強直硬如木板見于急性胃腸穿孔或實質臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎揉面感觸之猶如揉面的柔韌之感,不易壓陷,如面團感見于癌性腹膜炎壓痛點壓痛局限于某一部位膽囊的病變常有右肩胛下區(qū)的壓痛反跳痛檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛趨于穩(wěn)定,然后將手突然抬起,此時如患者感覺腹痛驟然加劇,并有痛苦表情提示炎癥已及腹膜壁層麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處麥氏點壓痛見于闌尾病變膽囊點位于右鎖骨中線與肋緣交界處膽囊病變6,液波震顫的意義: 提示腹腔內有大量游離液體7肝臟觸診應注意哪些內容？答： 大小. 質地. 邊緣與表面形態(tài). 壓痛. 搏動. 肝區(qū)摩擦感. 肝震顫。▲觸診：嚴重有可出現(xiàn)交替脈。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，額外心音㈠舒張期額外心音★奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律. 見于心衰的病人★開辮音：又稱二尖瓣開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內側第二心音后0,050,:音調高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.★心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.㈡收縮期額外心音★ 收縮早期噴射音：ⅰ產生機制：擴大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動，及主，肺動脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產生振動所致，ⅱ肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強。尤其在青少年更常見。20心尖搏動點的位置:~，搏動范圍的直徑約:~21心尖搏動移位常見的病理因素因素心尖搏動移位臨床常見疾病心臟因素①左心室肥大向左下移位主動脈瓣關閉不全②右心室肥大向左側移位二尖瓣狹窄③左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側擴大擴張型心肌?、苡椅恍男募獠珓游挥谟覀刃乇谙忍煨杂椅恍男耐獾囊蛩丌倏v膈移位心尖搏動向患側移位心尖搏動移向病變對側一