【正文】 軟 食 適應(yīng)癥 ? 輕度發(fā)熱、消化道有疾病、牙齒咀嚼不便而不能進(jìn)食大塊食物的病人 ； ? 老人及 3～ 4 歲小兒 ； ? 肛門、結(jié)腸及直腸術(shù)后恢復(fù)期病人 ； ? 痢疾、急性腸炎等恢復(fù)期病人。 4 附件 2 河南省人民醫(yī)院膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑 臨 床 醫(yī) 師 開 具 膳 食 醫(yī) 囑營(yíng) 養(yǎng) 師 制 定 基 本 膳 食 和治 療 膳 食 食 譜 、 腸 內(nèi) 腸外 營(yíng) 養(yǎng) 治 療 目 標(biāo) 和 方 案營(yíng) 養(yǎng) 師 開 展 營(yíng) 養(yǎng) 測(cè) 評(píng) 、辯 證 施 膳 指 導(dǎo) ， 結(jié) 果 記入 病 程無 風(fēng) 險(xiǎn)有 風(fēng) 險(xiǎn)患 者 接 受 患 者 拒 絕 接 受營(yíng) 養(yǎng) 科 通 知 相 關(guān) 部 門（ 營(yíng) 養(yǎng) 食 堂 、 治 療 膳 食配 制 室 、 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 配 制室 、 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 配 制 室 ）制 備 和 送 達(dá)管 床 醫(yī) 師 告 知 相 關(guān) 風(fēng)險(xiǎn) ， 記 入 病 程責(zé) 任 護(hù) 士 通 知 營(yíng) 養(yǎng) 科護(hù) 士 或 營(yíng) 養(yǎng) 師 開 展 營(yíng) 養(yǎng)風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查臨 床 醫(yī) 師 提 出 營(yíng) 養(yǎng) 會(huì) 診基 本 膳 食 （ 普 食 、 軟飯 、 半 流 質(zhì) 、 流 質(zhì) ）其 他 種 類 膳 食責(zé) 任 護(hù) 士 驗(yàn) 收 、 執(zhí) 行 并記 錄臨 床 醫(yī) 護(hù) 與 營(yíng) 養(yǎng) 師 共 同指 導(dǎo) 患 者 自 行 安 排 膳 食責(zé) 任 護(hù) 士 驗(yàn) 收 患 者 自 行安 排 的 膳 食 ， 向 管 床 醫(yī)師 反 饋 ， 如 不 合 格 ， 應(yīng)再 次 告 知 并 記 入 病 程 5 如何監(jiān)控和驗(yàn)收醫(yī)院膳食的準(zhǔn)確性？ 若為醫(yī)院提供的膳食，依據(jù)以下因素判斷膳食的準(zhǔn)確性： ① 管床醫(yī)師開具的膳食醫(yī)囑準(zhǔn)確； ②根據(jù)膳食醫(yī)囑為患者制定食譜的營(yíng)養(yǎng)師是否有相應(yīng)資質(zhì)； ③營(yíng)養(yǎng)師是否進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)和辨證施膳指導(dǎo)； ④制作膳食的營(yíng)養(yǎng)廚師是否有相應(yīng)資質(zhì)、是否接受過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格； ⑤配餐員發(fā)放餐飲是否有查對(duì)制度，是否接受制度的培訓(xùn)并考核合格； ⑥醫(yī)院膳食供應(yīng)工作是否有制度、流程，各相關(guān)人員是否定期接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格； ⑦營(yíng)養(yǎng)師是否對(duì)各類膳食的制作進(jìn)行抽檢，抽檢合格率是否達(dá)到 90%以上。為規(guī)范我院臨床營(yíng)養(yǎng)診療工作，特制定本制度，下發(fā)臨床各科室，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 二、營(yíng)養(yǎng)師接到臨床病區(qū)責(zé)任護(hù)士或內(nèi)網(wǎng)通知，以及接到營(yíng)養(yǎng)會(huì)診邀請(qǐng)后，至病區(qū)依次開展?fàn)I養(yǎng)測(cè)評(píng)與辨證施膳指導(dǎo)，結(jié)果記入病程；依病情、膳食醫(yī)囑和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果擬定膳食食譜或營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。 膳食原則 ? 膳食構(gòu)成 各種營(yíng)養(yǎng)素要齊全，數(shù)量要充足， 相互間 比例要恰當(dāng) ? 能量分配要求 根據(jù) BEE、體力活動(dòng)與疾病消耗計(jì)算每日所需能量。 ? 食物要求 軟食應(yīng)細(xì)軟、易咀嚼、易消化，限制含膳食纖維和動(dòng)物肌纖維多的食物，如選用應(yīng)切碎、煮爛后食用。 膳食原則 ? 能量要求 能量供給應(yīng)適宜，術(shù)后早期或 虛弱、高燒的病人不宜給予過高的能量，應(yīng)用半流質(zhì)膳食時(shí)，全天供給的總能量一般為 1500～ 1800kcal。 膳食原則 ? 膳食結(jié)構(gòu) 流質(zhì)膳食屬于不平衡膳食，其所含有的營(yíng)養(yǎng)素不均衡，能量供給不足，平均每日僅 800kcal1600kcal。 低鹽低脂 ：合并以上兩者疾病時(shí)應(yīng)用。 表 1 成年糖尿病病人的熱能供給量【 (kcal)/kg】 體型 臥床休息 輕體力勞動(dòng) 中體力勞動(dòng) 重體力勞動(dòng) 正常 15~20 * 30 35 40 消瘦 ** 20~25 35 40 40~60 肥胖 ** 15 20~25 30 35 *老年人活動(dòng)量極少者規(guī)定每天 20kcal/kg。 ? 維生素和無機(jī)鹽應(yīng)供給充足 補(bǔ)充維生素 B 族及維生素 C 等，食鹽量不宜過高。 膳食原則 蛋白質(zhì)的攝入量根據(jù)維持機(jī)體接近正常生理功能的需要為原則供給，減少含氮化合物在體內(nèi)積聚，其它營(yíng)養(yǎng)素的供給應(yīng)盡量滿足機(jī)體需要。 宜用食物 蔬菜類、水果類、食糖、植物油以及麥淀粉、藕粉、馬鈴薯、芋頭等低蛋白質(zhì)的淀粉類食物。 ? 鈉和鉀 鈉一般限制在 1500～ 2020mg／ d。 ? 水分 一般每日不少于 1000ml，或按前一日尿量再加 500ml。 食譜舉例 (2700 kcal/d) 餐次 食物列舉 早餐 饅頭（面粉 50g）米粥（大米 50g）煮雞蛋 1 個(gè) 55g 炒豆芽（豆芽 500g，植物油 4g，鹽 1g） 加餐 蘋果 1 個(gè) 中餐 米飯（大米 150g）燉牛肉（瘦牛肉 100g）包菜肉絲（包菜 500g，瘦肉 50g）植物油 10g，鹽 2g） 加餐 牛奶 220g 晚餐 牛奶 220g，米飯（大米 150g） 雞肉燉冬瓜（雞肉 50g，冬瓜 500g，植物油 10g，鹽 1g) 低嘌呤膳食 適應(yīng)癥 痛風(fēng)患者及無癥狀高尿酸血癥患者適用對(duì)象 。 ? 無腎功能不全時(shí)應(yīng)多喝水，每天 20203000ml。 高鈣飲食 低鈣血癥；骨質(zhì)疏松癥；斷肢再植及骨折患者等 粉條、粉絲等；藕粉、竹筍、菠菜等；動(dòng)物內(nèi)臟、蛋類、魚類等 主食、黃豆、蔬菜、海帶、排骨、奶類、肉類、芝麻醬等 全天供鈣＞ 2g熱能視情況而定；注意鈣磷比例；適當(dāng)增加維生素 D 的供給 低銅飲食 肝豆?fàn)詈俗冃?、銅代謝異常者等 含銅豐富的食物如動(dòng)物肝臟、腎臟、海產(chǎn)品、貝類、花生米等 米、面、卷心菜、菠菜、番茄、胡蘿卜等 全天供給銅＜ 高纖維素飲食 便秘；預(yù)防高脂血癥；糖尿?。还谛牟?；肥胖等 精制米面、土豆、冬瓜、茄子等；刺激性食品及調(diào)味品不宜食用。神經(jīng)炎 、消化不良、肌痛、心臟疾病的輔助治療。每日 1 次，連用數(shù)周。廣布于動(dòng)物及植物組織，是許多需 ATP 的羧化反應(yīng)中羧基的載體。長(zhǎng)期大量服用突然停藥，有可能出現(xiàn)壞血病癥狀，故宜逐漸減量停藥。成人和體重在 10kg 以上兒童， 1 支 /日，體重不足 10kg 兒童，每日 支 /kg 靜脈多種維生素。但某些疾病如癌癥、心血管等的用量有醫(yī)生決定，不受此限制 硫酸鋅 片劑 25mg() 50mg() 口服液 1%,100（ %） 滴眼劑 %~1% ①治療 新缺乏癥及可能與缺鋅有關(guān)的疾?。嚎诜?，通常每天 ~，分 2~3 次，配成稀溶液飯后服用，療程 2~4周，長(zhǎng)期治療可減量至每日 10~20mg ②結(jié)膜炎、砂眼、瞼緣炎等；滴眼，一次 1~2 滴，一日 3次 。嬰幼兒一日 5~10ml，成人一日 20~30ml，分 2~3 次飯后口服 每 10ml 含葡萄糖酸鈣 600mg（相當(dāng)于鈣 54mg），葡萄糖酸鋅 30mg（相當(dāng)于鋅 ），鹽酸賴氨酸 100mg 甘草鋅 片劑 :（ ） 膠囊劑 5g/袋 ①治療消化性潰瘍： 1 次 ，顆粒劑 1 次 10g， 1 日 3次，療程 4~6 周。本品為腸外營(yíng)養(yǎng)的添加劑?？诜蝗?1 片，每日 1 次，咀嚼 復(fù)方維生素制劑 21 金維他 用于預(yù)防因微量元素和維生素缺乏所引起的各種 含礦物質(zhì)復(fù)合維生素。標(biāo)準(zhǔn)配法：取涼開水 225ml，加散劑 1袋，攪拌均勻后成為 300ml 溶液。每日用 4 袋，可滿足機(jī)體對(duì)所有營(yíng)養(yǎng)的需求。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能病人。管飼或口服。管飼或口服，應(yīng)按照患者體重和消 耗狀 況算每 日用 量① 以本 品作為 唯一 營(yíng)養(yǎng) 來源時(shí)，30ml/(kg過量則會(huì)發(fā)生胃腸道副反應(yīng)，如惡心、嘔吐或腹瀉 29 附表 5 常用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 適應(yīng)癥及用法 （食字號(hào)） 名稱 制劑、規(guī)格 適應(yīng)證 作用特點(diǎn)、注意事 項(xiàng) 小百肽 400g/罐 110 歲的兒童，短肽型制劑，管飼或口服。胰腺炎、炎性腸道疾病、短腸綜合癥、手術(shù)前后、腸道準(zhǔn)備及危重患者管飼或口服 低脂肪含量，雙氮源分子，含有中鏈甘油三酯，特別添加谷氨酰胺。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能病人。手術(shù)前后感染、燒傷、創(chuàng)傷等應(yīng)激性患者 增強(qiáng)免疫細(xì)胞和腸道粘膜屏障功能，防止細(xì)菌異位和腸道毒素入血、改善體內(nèi)氮平衡、糾正代謝酸中毒。 31 附表 6 常用 腸外營(yíng)養(yǎng)劑 適應(yīng)癥及用法 藥物名稱 制劑、規(guī)格 適應(yīng)證及用法 作用特點(diǎn)、注意事項(xiàng) 18 種氨基 酸 葡萄糖注射液 注射液 250ml/瓶（含氨基酸 ） 500ml/瓶（含氨基酸 ） 含葡萄糖的 18 種氨基酸注射液。輸注量應(yīng)以病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病情不同而定，一般成人每日 250~1000ml（按氨基酸含量計(jì)算為 ~） 本品經(jīng)外周靜脈應(yīng)用時(shí)，可用等量 5%葡萄糖注射液稀釋后，緩慢滴注 愛咪特 注射液 100ml/瓶（含氨基酸 ） 250ml/瓶（含氨基酸 ） 小兒復(fù)方氨基酸注射液。靜脈滴注， 1 日 250~500ml，使用時(shí)將本品與等量 10%葡萄糖注射液稀釋后，緩慢滴注 3 種 BCAA 基礎(chǔ)上加入精氨酸、天門冬氨酸和谷氨酸，具有一定的蘇醒作用 肝安注射液 注射液 250ml/瓶 主要用于肝性昏迷和嚴(yán)重肝功能不全的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。 ~(kg 日 )。 小時(shí) )，相當(dāng)于（葡萄糖+氨基酸 +脂肪 ） /kg。 營(yíng)養(yǎng)咨詢教育門診： 每周一至周五下午，與臨床?？崎T診協(xié)作，主要針對(duì)糖尿病、腎病 、腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、孕產(chǎn)婦、兒童等各種人群開展?fàn)I養(yǎng)咨詢服務(wù)。 2020 年，河南省人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科被中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)授予首批“中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)示范基地”稱號(hào)，全國(guó)僅有 19 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)入選，臨床營(yíng)養(yǎng)示范基地代表了我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)行業(yè)最高水平，主要負(fù)責(zé)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)工作?；旌虾罅⒓词褂? 含葡萄糖和氨基酸的二合一雙腔輸液袋 (200/800)，含 18 種氨基酸和葡萄糖。口服：一次 ，一日 3~4次。每包含 L異亮氨基酸 952mg， L亮氨酸 ，Ｌ 纈氨酸 1144mg 腎病用復(fù)方氨基酸 注射液 250 ml/瓶 主要用于慢性腎衰患者進(jìn)行必需氨基酸療法。 日 )，療程結(jié) 束時(shí)，應(yīng)注意逐漸減量，防止產(chǎn)生低血糖 本品適應(yīng)嬰幼兒代謝的特點(diǎn)，降低了苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸的用量，增加半胱氨酸、組氨酸的用量，滿足了小兒營(yíng)養(yǎng)需要。可根據(jù)年齡、癥狀、體重等情況按醫(yī)囑適當(dāng)增減用量 本品含有葡萄糖（ %），糖尿病病人應(yīng)慎用 復(fù)方氨基酸注射液 (樂凡命 ) 注射液 （ 5% 、 % 、%） 250ml/瓶 500ml/瓶 成人：根據(jù)病人的需要，每 24 小時(shí)輸注 500~2020ml，每日最大劑量 5%為 50ml/kg； %為 29ml/kg； %為 23ml/kg。水溶性維生素缺乏、需要高維生素飲食的人群 維生素 B 族在肝臟合成多種輔酶、參與各種代謝，維生素 C 保護(hù)肝臟細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等 DHA 5g/條 組件制劑。腎病專用。 纖維型粉劑 360g/罐 整蛋白型制劑。 80%的短肽和 20%的游離氨基酸， 40%中鏈脂肪酸，特別添加 DHA 和 ARA，不添加乳糖。用于癌癥病人，還可用于對(duì)脂肪或ω 3 脂肪酸需要量增 高的患者。適用于需要量高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人①以本品作為唯一營(yíng)養(yǎng)來源時(shí)，推薦的平均劑量為 20~30ml（ 30~40kcal） /(kg每日 1 罐（ 2020kcal），管飼或口 服。高代謝病人（燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷），每天可用到 8 瓶，以適應(yīng)機(jī)體對(duì)能量需求的增加 同百普素，為乳劑型 安素 散劑 400g/罐 整蛋白型制劑。管飼或口服?？诜?，每天 1 片 為兒童配方的 12 種維生素和礦物質(zhì)咀嚼片 瑪特納 孕婦、哺乳婦女的維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充。必須稀釋后使用，不可添加其他藥物，以免沉淀。必要時(shí)可限制鈉鹽攝入量或加服氫氯噻嗪和枸櫞酸鉀或小 劑量螺內(nèi)酯等對(duì)癥處理，一般不影響繼續(xù)用藥 。 葡萄糖酸鋅 片劑 35mg/片 75mg/片 顆粒劑 70mg/袋（ Zn10mg） 主要用于小兒、老年人、妊娠婦女因缺鋅引起的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、厭食癥、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、皮膚痤瘡等。營(yíng)養(yǎng)輸液的添加劑，補(bǔ)充脂溶性維生素?？诜?，預(yù)防量每次 10100mg，每天 2