【正文】 生的監(jiān)督管理 1. 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。 . 免沖洗手消毒方法。 （五 .） 外科手消毒 1. 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： . 先洗 手，后消毒。 . 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液 、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 . 手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。 2. 外科手消毒設(shè)施 . 配置洗手池。 . 手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭。包括水劑、凝膠和泡沫型。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。 保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。避免不必要的走動(dòng)和交談。對(duì)已知攜帶血源傳播的病原體如 HIV、 HBV、 HCV 的病人手術(shù)時(shí)也建議戴雙層手套。病人必須覆蓋無(wú)菌手術(shù)巾，除手術(shù)區(qū)和需要麻醉用藥且麻醉維持的區(qū)域外，所有部位均應(yīng)覆蓋無(wú)菌手術(shù)巾。 3 手術(shù)前。 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。 應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 8. 麻醉時(shí)用的所有侵入性器械必須無(wú)菌； 9. 麻醉師在進(jìn)行侵入性氣管、靜脈、硬膜外操作護(hù)理時(shí)必須戴手套和口罩，用于氣管插管的 一次性過(guò)濾器（單個(gè)病人使用）能有效預(yù)防由于通氣設(shè)備引起的微生物在病人間的傳播； 10. 術(shù)前物理治療可預(yù)防慢性呼吸道疾病患者術(shù)后肺炎的發(fā)生。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。保持病房各處的清潔衛(wèi)生，包括每天開窗流通空氣、痰盂、污敷料桶和垃圾及時(shí)處理； 10. 做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄 11. 各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)保潔員工作履行監(jiān)管職責(zé)，感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)保潔員工作進(jìn)行不定期抽查。求處理每個(gè)床單位后必須洗手及手 套，處理醫(yī)療廢物、污物等后必須洗手和手套。 9. 積極配合感染管理科進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測(cè)和調(diào)查。 3. 采用盡可能減少感染的操作方法為病人提供服務(wù)。 6. 督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。 2. 積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起 的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促檢查醫(yī)生的無(wú)茵操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 5. 督促本科室人 員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全。 3. 負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。 5. 嚴(yán)格消毒供應(yīng)室、手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化管理。 2. 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。 三、感染管理科監(jiān)測(cè)檢查制度 （一 .） 消毒隔離、消毒藥械、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品、污物污水等每季度抽查一次。 附：北京友誼醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員名單 主 任： 名單略。 （四 .） 每日到臨床檢查醫(yī)院感染發(fā)病情況，每季度第一個(gè)月同時(shí)進(jìn)行回顧性調(diào)查，將醫(yī)院感染率控制在考核范圍內(nèi)。 （二 .） 護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 將醫(yī)院感染管理工作作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 （三 .） 藥事委員會(huì)和藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)報(bào)告，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結(jié)分析，通報(bào)全院抗菌藥物使用情況。 3. 按時(shí)完成本市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心布置的監(jiān)測(cè)任務(wù)。 3. 負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒藥械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和登記。 2. 持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。 9. 為了使科室感染管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，我院制作了《科室感染管理監(jiān)控手冊(cè)》，內(nèi)容包括：感染管理小組工作職責(zé)，科室感染管理小組名單，年度工作計(jì)劃，季度會(huì)議記錄，醫(yī)院感染病例登記，抗菌藥物使用登記，使用中的消毒液監(jiān)測(cè)記錄，紫外線、空氣監(jiān)測(cè)記錄，銳器傷害記錄。 （九 .） 醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)護(hù)士職責(zé) 在醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染的職責(zé)的基礎(chǔ)上，履行以下職責(zé) 1. 每日監(jiān)測(cè)本科患者有無(wú)醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月三日前交到感染管理科。 9. 供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性無(wú)菌物品的監(jiān)測(cè)。 6. 遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本市相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用 抗菌藥物。 （十一 .）醫(yī)院物業(yè)保潔員職責(zé) 1. 醫(yī)院物業(yè)管理部門和物業(yè)公司加強(qiáng)對(duì)保潔工作實(shí)施規(guī)范化的管理，組織保潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)將消毒隔離基本知識(shí)及方法、醫(yī)療廢物處理等納入培訓(xùn)內(nèi)容，監(jiān)督和管理保潔員在工作中嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒等各項(xiàng)規(guī)章制度。 6. 地面或物表有血、尿、便、痰等污染時(shí)馬上進(jìn)行先消毒后清潔的處理。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 （四 .） 化學(xué)滅菌或消 毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。監(jiān)測(cè)員記錄本感染管理科每季度檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科室溝通并提出改進(jìn)措施。 16. 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 。 導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入 10— 15 毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì) 脫出。留取大量尿標(biāo)本 時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。 每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。 有效控制糖尿病患者的血糖水平。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。進(jìn)入手術(shù)間的每一個(gè)人應(yīng)戴外科口罩，并完全遮住口和鼻。 若手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于 1500 毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。 為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。 嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。 。 在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24 小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。 2. 洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，可隨時(shí)通過(guò)手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。 2. 定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。 . 洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)為非手觸式。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。 . 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 . 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓。 . 在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 4. 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。 7. 以上每一步驟均為 10 秒共計(jì) 1 分鐘，最后用清水沖凈清洗劑；使用肥皂的洗手步驟同上。 5. 個(gè)人防護(hù)用品 :用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。 . 手套：防止病原體通過(guò)醫(yī)務(wù)人員 的手傳播疾病和污染環(huán)境的用品。如傳染病患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，對(duì)病室進(jìn)行的最后一次消毒。 . 低危險(xiǎn)區(qū)域 包括行政管理區(qū)、教學(xué)區(qū)、圖書館、生活服務(wù)區(qū)等。 2. 呼吸道傳染病區(qū)的建筑布局與隔離要求 . 適用于經(jīng)呼吸道傳播疾病患者隔離。 不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置。 病房應(yīng)通風(fēng)良好，自然通風(fēng)或安裝通風(fēng)設(shè)施，以保證病房?jī)?nèi)空氣清新。 兒科門診應(yīng)自成一區(qū)，出入方便；并設(shè)預(yù)檢分診、隔離診查室等。 隔離要求 應(yīng)嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病患者及疑似患者，及時(shí)采取隔離措施。 b)近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病 患者時(shí)。 5. 隔離衣與防護(hù)服的使用 根據(jù)診療工作的需要，選用隔離衣或防護(hù)服。 . 從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)和從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病 室時(shí)應(yīng)穿鞋套。 8. 帽子的使用 . 分為布制帽子和一次性帽子 . 進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無(wú)菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。 . 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服，離開病室前，脫去防護(hù)服，防護(hù)服按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。 患者隔離 應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)；當(dāng)需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)。急性傳染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔離。 醫(yī)務(wù)人 員防護(hù)用品穿脫程序 . 穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序： a)清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進(jìn)入潛在污染區(qū)。 穿脫防護(hù)用品的注意事項(xiàng) . 醫(yī)用防護(hù)口罩的效能持續(xù)應(yīng)用 6h～ 8 h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。 5． 5 空氣與物體表面的消毒應(yīng)遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》。 3. 銳器傷處理 預(yù)防為主，使用安全器械和銳器物處理系統(tǒng)，正確安全的操作，減少銳器傷。 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū) 域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時(shí)開展主動(dòng)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 （二．）合理使用抗菌藥物 各科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2020〕 38 號(hào)）和我院的有關(guān)分級(jí)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，提高抗菌藥物處方水平，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)。需要手術(shù)的患者，手術(shù)科室應(yīng)提前通知手術(shù)室，手術(shù)室安排患者在污染手術(shù)間或最后一臺(tái)手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格終末消毒。 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí) 消毒處理。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。微生物室積極開展其對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬(wàn) 古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（ CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β 內(nèi)酰胺酶 [NDM1]或產(chǎn)碳青霉烯酶 [KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（ CRAB）、多重耐藥 /泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDRPA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 4. 工作人員患病后的工作限制 工作人員患病后應(yīng)調(diào)至不能影響病人安全的部門。 隔離服 ：進(jìn)入傳染病診療區(qū) 防護(hù)鏡：可能被病人的體液噴濺的操作 口罩：進(jìn)入傳染病診療區(qū) 鞋套：進(jìn)入傳染病診療區(qū) 面罩：必要時(shí) 手套：必要時(shí) . 嚴(yán)密防護(hù) 適用對(duì)象：給傳染病人進(jìn)行有創(chuàng)操作，如氣管切開、氣管插管、吸痰等；為傳染病人進(jìn)行尸解 防護(hù)配備：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上可根據(jù)具體情況增加使用負(fù)壓面罩或其他有效的防護(hù)用品 防護(hù)要求：上崗前必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn) 2. 醫(yī)務(wù)人員接種乙肝疫苗的規(guī)定 . 凡新分配來(lái)院的醫(yī)、護(hù)、技人員，必須檢測(cè)乙肝五項(xiàng)。 . 防護(hù)服被患者血液、體液、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。 . 脫防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序： a)醫(yī)務(wù)人員離開污 染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：摘手套、消毒雙手→摘護(hù)目鏡 /防護(hù)面屏→脫隔離衣或防護(hù)服→脫鞋套→洗手和 /或是手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。 應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)；當(dāng)需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)。 加強(qiáng)通風(fēng)，或進(jìn)行空氣的消毒。 應(yīng)嚴(yán)格空氣消毒。 應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)；如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。 (五 .) 不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防 1. 隔離原則 . 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播），結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。 . 可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙