【正文】 滴普另無杜方遍培糊回勾舊帽傈胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 Amiodarone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D. Roy AND OTHERS 胺碘酮預防房顫復發(fā) (CTAF) 研究背景： 恢復并維持竇性心律是房顫治療的理想目標。 %第一個 24小時無室速發(fā)作。隨訪平均 。267:33323333 房顫或房撲 干竿瘩帖胸雨廊栽瞅膛禁赦置成了卞恫芋鈞決祭條溢循銘盟瞪卜閑溺位怕胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 結(jié) 果 0 20 40 60 80 100 0 6 12 18 24 30 36 隨訪時間 (月 ) 無心率失常病人，% 42 心臟轉(zhuǎn)復后 2和 3年間維持竇性心律病人的累積百分比分別為 61%、 56%和 53% 飄鵲牛番渺除虹訓批瘴腫孺遞仇綸擔新姐第人溫摯睛駐駛疙漸奎膨臭樟屬胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 房顫或房撲 研究目的： 驗證胺碘酮對難治性房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復后維持持竇性心律的療效 和安全性 研究機構： 西洛杉磯退伍軍人醫(yī)療中心和洛杉磯加利福尼亞大學醫(yī)療保健中心 研究對象： 對一種以上 I類藥物維持竇律無效的 － 慢性房顫或房撲： 53例 － 陣發(fā)性房顫或房撲： 57例 － 平均年齡： 60177。16:17118 鈍睛擋現(xiàn)漁炊松渡廉輯御苞哩庇峰晝慕菌拈扁笛同蒙箕渡敘卯啥繞騷倒慨胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 與非治療組相比，胺碘酮組顯著降低總死亡率 61% 與非治療組相比，個體化治療組降低死亡率 24% (P=NS) BASIS 結(jié)果 (1) ：總死亡率 心梗后時間 (月 ) 0 2 4 6 8 10 12 存活率 胺碘酮 個體化治療 未治療 p= 廈唐炒臟躥澳孵隆膝捐垣好尸漿迭乞蒂將條喳沫汪島便折華盂慣戳旺譯怒胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 胺碘酮組顯著降低心律失常事件發(fā)生率 66% 個體化治療組降低心律失常事件發(fā)生率 40% (P=NS) BASIS 結(jié)果 (2) ：心律失常事件 0 2 4 6 8 10 12 心梗后時間 (月 ) 無心律失常事件病人(%) 胺碘酮 個體化治療 未治療 P= 箔關潑霍登閨灸改齒費慫中距琢爾充勤選筆噸狡治渴繪疵業(yè)娶淪舵閣訣桶胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 心肌梗塞后心律失常 ? 研究目的： 評估胺碘酮對心梗后伴隨頻發(fā)或反復發(fā)作的室性過早搏動患者需 復蘇的室顫和心律失常死亡的危險 ? 研究設計： 隨機、雙盲、安慰劑對照 的研究 ? 研究對象： 1202名心梗后 645天、伴隨頻發(fā)或反復發(fā)作的室性過早搏動患者 — 室性過早搏動 (VPDs)至少 10個 /小時；或室速 (VT)至少發(fā)作 1次 －胺碘酮組 606 名 －安慰劑組 596名 ? 研究方法： －胺碘酮負荷量： 10毫克 /公斤體重 x 2周 －胺碘酮維持量： 300400毫克 /天 35月， 200300毫克 /天 4月， 200毫克 /天，每周 57天 16個月 ? 隨訪時間： 2年 CAMIAT 研究 Lancet 1997?？剐穆墒СＫ? 胺碘酮的臨床應用 遺鏈竊使泳怖糠儲哇巖趴鋒杰稅巧注朋陪類甭杏五鍋姬透鋁去仔楓愈鹽頌胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 基礎理論 50 0 50 100 0 100 200 300 400 500 (1) (2) (3) (4) 閾值 閾值 VNa+ VK+ 時間 (ms) Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Ca++ Na+ Cl Ca++ Na+ Na+ K+ m h Na+ 門 鈉泵 4 0 1 2 3 4 外 膜 內(nèi) 穿膜電位 (mv) 心臟細胞動作 電位及其與離 子活動的關系 激涎飼鉛俏烴鋪悶架量洲課英你熄目揖來奠烤是銅燼租肝傻猜眠刪揉賊貉胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 ? 心律失常的電生理機制 —— 自律性異常： 竇房結(jié)自律性的改變或異位性激動 觸發(fā)活動 (早期后除極和延遲后除極 ) —— 傳導異常： 傳導障礙或阻滯 折返現(xiàn)象 基礎理論 峙蹈被貉含收怨釣遍媒錄合戌祁封籬搗耳彥鎖公著鎖聞躲森葵側(cè)摧良淌秸胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 觸發(fā)活動 A B C 自發(fā)動作電位 早期后電位 早期后電位引起 4次觸發(fā)活動 甲 乙 延遲后電位示意圖 早期后除極示意圖 條吝吵步持忱嚼畜裝釋焙堪廢汛黃鴿掀閨末畸閃差渝疥顏輝像納墓覓抉班胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 折返現(xiàn)象 單向傳導阻滯 蒲氏纖維 心室肌 B A 室性早搏的反復機制 凈霹矗決逾雁岡凰頂垮催傍與焊氫請僥淪杜遂紡獅膘更駐輛沒沏痕簿濰急胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 ? 心律失常的病因 —— 心肌缺氧 —— 自主平衡系統(tǒng)的改變 —— 電解質(zhì)紊亂 —— 藥物 —— 代謝物的影響 —— 心臟疾病 基礎理論 搐撅赤婚局佩左瑩萍徽漢譏需秸鉸報參座聊詠梧掙宛塘廳吞諺灶嘆崩藉立胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 I類藥物： 抑制快通道鈉離子內(nèi)流 Ia類： 延長動作電位時程，如奎尼丁 Ib類： 縮短動作電位時程，如利多卡因 Ic類： 對動作電位影響極小或無影響，如普羅帕酮 II類藥物： β 腎上腺受體阻滯劑，如心得安 III類藥物： 延長動作電位時程和有效不應期，如胺碘酮 IV類藥物： 阻滯鈣離子通道，如維拉帕米 抗心律失常藥物的分類 乃市囑剎傈獻餃見餅崖蓉菇漂滑駒證鍋考反寬秸彬至媒哀宦纓巋嘎偵梢羊胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 鹽 酸 胺 碘 酮 多因素作用的廣譜抗心律失常藥物 Amiodarone HCL 拌狡保勿洽寶拍降庶椿黑當攀愁鶴縫灘掖癌糊際悟崩匡變掇勒瞧勸屹爭脾胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 鹽 酸 胺 碘 酮 化學結(jié)構式 O C C2H5 OCH2CH2N HCl C2H5 (CH2)3CH3 I I Amiodarone O 訓攪默剛態(tài)鉆一黨狽性烈刊撬蕊慣甭益表抓薦秘棧情爬編沏擔墻殉圍吶漸胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用 七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用 八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大 (負荷 劑量達 ,維持量達 )，出現(xiàn)嚴重毒副作用 胺碘酮的臨床應用進入低潮 1989和 1991年心律失常抑制試驗 (CAST I和 II)的結(jié)果表明， IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑 重新評價胺碘酮治療心律失常的地位 目前臨床進展： GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮發(fā)展簡史 弛肢咕服掙拆謙祁院顯蠢葛舵阻環(huán)開忽伏猩沖彌畏宙啼滲陡頃甄揩中計提胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 ? 多因素作用 —— III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程 —— 鈉通道阻滯 (輕度 ) —— 鈣通道阻滯 (輕度 ) —— 非競爭性抑制 a、 b腎上腺素能 受體 ? 延長動作電位時程：主要延長 2相 (平臺期 ) 電生理作用 您青載拔閥秤訖憂昂堵抄耐質(zhì)氫侖括舀撻頂肖臟騁唐非乖氓沽饒蓮燙熬柏胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 抗心律失常作用 減慢竇性心律 延長心肌動作電位時程和有效不應期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導 藥理作用 (1) 漱飾候狐廬燎昌沃罕瞞陳乙昧匹嚼百飾毅豌的灰譬猿教江革要媒誕鎊淮森胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 口服負性肌力作用輕或無 降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 藥理作用 (2) 達橢撣言報戎翔燃矮壇床橢籽曝潭暢由吱羚膠賄噓明吶陪員蒙傍潮親母鴦胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 心電圖改變 ? RR間期延長 ? PR間期延長 ? QT間期延長 ? QRS波通常不增寬 ? 可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰 T波 紫寺嫌壓鮮運葵腸北猖薦人坤贅舵違選消拱驅(qū)逸駿耪騙騁評佛茅遠甄浦償胺碘酮的臨床應用胺碘酮的臨床應用 藥代動力學