婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例(存儲(chǔ)版)
【正文】 未及明顯異常?！ ≡衅谟袩o先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療過程。 ?。瑚募g徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。今日1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院。 。定期產(chǎn)前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常?！ ∪缭?產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)?！ ◇w格檢查 注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等?！ ≡缭蟹磻?yīng)與胎動(dòng)開始時(shí)間。為進(jìn)一步診治入院?！ ≥o助檢查 三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(宮頸細(xì)胞刮片、TCT)，宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等)，X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。有無腫塊、皮疹、皮損等。不孕癥者，須了解性生活情況?！ ≈髟V腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別?！ ≈髟V白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀(如：外陰瘙癢
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