【正文】 、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于 10 個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況 或處理意見。 4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標(biāo)準，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 3. 由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律法規(guī)的人代為行使知情同意權(quán)。 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器材試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 9. 建 立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行） 1. 為使醫(yī)院能夠順利度過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害 ，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。 2. 用適宜的診療指南指導(dǎo)參保患者的診療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。 三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度 1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量事宜的專業(yè)技術(shù)人員，負責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。 第二章 臨床部門工作制度 三十五、急診工作制度 1. 各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行 24小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)學(xué)坐診），節(jié)假日照常接診。 5. 急診科（室）試行預(yù)檢 分診 ,確保急診 入院 手術(shù) ”綠色通道 ”暢通 ,急診會診迅速到位 .對急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。 三十六、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。 8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。 三十八、門診工作制度 1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70 歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門）診治。初診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報告工作。 15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法。 9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用 及患者情況，有計劃地接收患者住院治療。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期出門診，解決疑難病例。 4. 急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。進修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準后方可參加值班。 7. 加強本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。 8. 對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷） 時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的只能部門。 7. 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告； 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。 6. 二級 (縣級 )以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有 ”院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組 ”及運行程序與體制 ,制定的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合：衛(wèi)生行政部門基本要求 . 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1. 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》， 為保證 醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。 8. 會診費用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。 2. 醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。 9 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 二十八、患者 知情同意告知制度（試行） 1. 患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與 被告知的權(quán)力，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)力。 2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 二十五、投訴處理管理制度 (試行 ) 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)科室部門通報，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。 2. 落實逐級（院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負責(zé)，落實責(zé)任，不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、 11 安全事故控制在最低水平。 二十三、醫(yī)院標(biāo)識管理制度（試行） 1. 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識（包括夜標(biāo)識）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負責(zé)管理。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 10 制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標(biāo)準化管理 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓(xùn) 8. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 9 。 ，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。 。 ，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。 十六、社會監(jiān)督制度 ，有專人負責(zé)管理。 。 。 十三、掛號工作制度 ，為患者提供就醫(yī)方便。 自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。 各種介入治療、手術(shù)后者。 ，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)賬單及明細清單。 十一、住院處工作制度 。 、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。 、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局 情況，制訂本館 /室的文獻信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。 ，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死 率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 ，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安 全管理持續(xù)改進提供支持。 、種樹，美化環(huán)境。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。 、院外會診、參加會診 、接受院外任務(wù)時。 三、請示報告制度 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告： 的事件時。至少每 2 周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。 ：由正 /副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 第一章 醫(yī)院管理工作制 度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 （一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。如崗位職責(zé)不明確，崗位設(shè)置不夠科學(xué)合理，規(guī)章制度建設(shè)無據(jù)可循。同時，各級醫(yī)院內(nèi)部也存在著一些因制度不 明而帶來的問題。適用于不同等級、類別的醫(yī)院，對推動公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院管理系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化建設(shè)具有較強的指導(dǎo)意義。 ，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準備。 每 2 周一次，傳達上級指示 ，研究和安排工作。 ：由護理部正 /副主任或正 /副總護士長主持，各科室、 、病區(qū)護士