【新整理】二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細則學(xué)習(xí)理解-護理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進(存儲版)
【正文】 護理人員人力配置的依據(jù)和原則。 2．對應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考核。 手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。（向責(zé)任護士、夜班護士傾斜） 2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛 2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護理人員培訓(xùn)基地。 2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。 3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。,5.3.5.1護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能 。 2．根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。 2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并 落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。 【Ｃ】 1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。 2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實護理查房、病例討論和護理會診制度，解決患者實際問題。 2．護理質(zhì)量工作計劃落實到位。 2.護理人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 2.護理部應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)。 2．有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。 2．對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集（暈針、局部血腫）、圍術(shù)期管理（大出血、舌后墜窒息、血栓形成等）、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。,五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,謝謝！,。,5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。,5.4.5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范,5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。 3. 護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。 2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 2．有年度護理質(zhì)量工作計劃。 【Ｃ】 1．有定期護理查房、病例討論制度。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié),5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。（重點） 【Ｃ】 1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。 【Ｃ】 1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。 2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄。 3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。 3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。,5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。 3．有護理級別標(biāo)識，患者的護理級別與病情相符。 2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。 【Ｃ】 1．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度 2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責(zé)落實。,5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。 病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。 2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。,【Ｃ】 1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 【Ｃ】 1．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 【Ａ】符合“B”，并 對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。 2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。（修訂了哪些？） 2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。,5.1.4.1實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。 【Ｃ】 1．實施護理人員分級管理，（根據(jù)護士的學(xué)歷、年資、職稱、能力將護士分為N0N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實護理崗位職責(zé)。 【Ｂ】符合“C”，并二級（醫(yī)院科室）護理管理組織體系完善，有效運行。,5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。對策：工作長期制度化規(guī)范化 院科兩級管理脫節(jié)，指令無效。,等級醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對策,宣傳不到位：只有部分員工知道醫(yī)院創(chuàng)等級，其他人漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關(guān)己，高高掛起。 五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。,等級醫(yī)院創(chuàng)建的準(zhǔn)備,自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進行整改。 通過病人了解核心制度落實情況。附帶能說明的具體資料。 執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。領(lǐng)導(dǎo)分工明確，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)督查組。 終止評審： 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格： 提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷 及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； 有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； 借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； 存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,醫(yī)院評審概念,評審要素 一是利用質(zhì)量管理原理——PDCA質(zhì)量管理原理； 二是利用質(zhì)量改進的工具——檢查表、魚骨圖、控制圖、柏拉圖、散布圖、直方圖、層別法,醫(yī)院評審概念,評審結(jié)果 評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進行表達： A優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效 B良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C合格：能有效執(zhí)行 D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目。,醫(yī)院評審概念,醫(yī)院評審特點 體現(xiàn)以病人為中心的理念；體現(xiàn)持續(xù)性改進目標(biāo)。 評審的四個維度，即：書面評價；現(xiàn)場評價；醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和社會評價。 宣傳：電子屏、院周會、早會等,醫(yī)院評審概念,定義：醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)（國標(biāo)），開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價（外部評價），以確定醫(yī)院等級的過程。 重點圍繞：圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。但是，內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降的原則。,醫(yī)院評審概念,中止評審： 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審： 有群
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