20xx年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)五篇(存儲(chǔ)版)
【正文】 人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。三、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)全院內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時(shí)院長辦公會(huì)通報(bào)，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。管理病歷要做到“五防”、“四無”。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動(dòng)而到處展示，展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對(duì)存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。一份不合格門診病歷，問題出在哪個(gè)環(huán)節(jié)，該由誰負(fù)責(zé)就由誰負(fù)責(zé)，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無人負(fù)責(zé)。2．4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行，醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級(jí)醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。這樣對(duì)病歷質(zhì)量起到間接的促進(jìn)作用。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)量管理小組完成。我院專門安排高年資骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),舉行三基理論考試。病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實(shí)際不符。部分病歷病案首頁項(xiàng)目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。通過核實(shí)申請(qǐng)人有效的身份證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印?！捌叻馈奔础胺纴G失、防被搶奪、防不及時(shí)歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個(gè)人，科主任承擔(dān)層級(jí)管理責(zé)任。對(duì)于新分配來院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。搶救患者無記錄或記錄不及時(shí)、病歷無出院小結(jié)、死亡討論、疑難病例討論記錄不全。部分病歷病案首頁項(xiàng)目填寫不全，用語不規(guī)范、濫用俗語、字跡潦草。病案中存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。同時(shí)邀請(qǐng)法學(xué)專家就近期出現(xiàn)的典型醫(yī)患糾紛進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。對(duì)存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。病案室工作人員對(duì)收回的病例應(yīng)做到每月清點(diǎn)，
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1