【正文】 。,48,⑵ 肺內大空腔：前提是與支氣管相通，產生共鳴，傳至體表，常見于肺膿腫和空洞型肺結核； ⑶ 壓迫(yāp242。按性質分類： 1．濕啰音：由于氣體通過呼吸道內的分泌物形成水泡破裂的聲音（水泡音），或由于陷閉的肺泡或小支氣管在充氣時重新張開產生（爆裂音）。,52,性質分類： 粗濕啰音：大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，吸氣早期(zǎoqī)。老年人或長期臥床肺底時可聞及，深呼吸或咳嗽后可消失。喘鳴音－發(fā)生在大氣道，不用聽診器可聞及。正常情況下不很清晰，音節(jié)也含糊。,58,㈤ 胸膜摩擦音：胸膜面粗糙摩擦產生的聲音。nzhě)左側 便于視診 ﹡病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時左側臥位、坐位前傾等）,第六十頁，共一百三十二頁。) 常見原因— 先心病、風心病伴右室增大、 心包積液,第六十四頁，共一百三十二頁。,68,心臟視診——心尖搏動（四） 2.1心尖搏動移位——橫膈位置（心外因素） 向上(xi224。ng) 范圍大 生理 胸壁薄或肋間寬 劇烈運動 / 情緒激動 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大,第七十一頁，共一百三十二頁。ch225。 觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際 觸診確定震顫部位和時相。,81,心臟觸診——震顫(zh232。i)導管未閉（先天性） 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風濕性） 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關閉不全（風濕性與非風濕性）,第八十三頁，共一百三十二頁。,86,三、心臟叩診 目的：確定心界大小及形狀 心濁音區(qū) 相對濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分(b249。)濁音界 右界（cm） 肋間 左界（cm） 2～3 Ⅱ 2 ～3 2～3 Ⅲ 3.5 ～4.5 3～4 Ⅳ 5 ～6 Ⅴ 7 ～9,第九十頁，共一百三十二頁。,95,心臟叩診 心濁音界擴大(ku242。) ：胸骨左緣3肋間心濁音界 （心腰消失） 左房大 + 肺動脈段凸出：梨形心 胸骨左緣3肋間心濁音界 心腰更豐滿或膨出 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”,第九十八頁，共一百三十二頁。)時所產生的 聲音傳導至體表最易聽清的部位 與瓣膜解剖部位不完全一致,第一百零二頁，共一百三十二頁。,108,心臟聽診——內容（二） 3. 心音（ Cardiac Sound） 共4個 S1 S2 S3 S4 正常情況 S1 S2 S3 可在青少年聞及 S4 一般聽不到(b249。,112,心臟聽診——內容（六） 34 S4 低調、沉濁、弱 出現(xiàn)于心室舒張末期，S1之前0.1秒 （收縮期前） 產生機制 — 心房收縮使房室瓣及其 相關結構(ji233。n) 長 短 最響部位 心尖 心底 S1 — S2 距離 ＜ S2 —S1 S1 與心尖 / 頸動脈搏動一致 心尖部難以區(qū)分時，先聽心底部，再向心尖移行,第一百一十四頁，共一百三十二頁。ng) 心動過速 / 心肌收縮加強 高熱、貧血、甲亢 完全性AVB AV分離，當房室同時收縮時 “大炮音” （cannon sound）,第一百一十七頁，共一百三十二頁。yā) 半月瓣解剖改變,第一百二十頁，共一百三十二頁。,124,心臟聽診—— 內容 （十八） 42 心音性質改變 單音律：心肌病變嚴重，S1 S2均弱，且極相似 鐘擺律（胎心律）：心率 ，收縮期與舒張 期時限相近(xiānɡ j236。ng) RBBB、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 左室排血縮短，主動脈瓣關閉提前 二尖瓣關閉不全、室間隔缺損,第一百二十七頁，共一百三十二頁。 xie),第一百三十一頁，共一百三十二頁。右肺上部較左肺上部濁。,。2．語顫增強：①肺實變（語顫傳導良好）—大葉性肺炎實變期、肺梗塞。qī) 性質辨 強度 傳導 呼體明,第一百三十頁，共一百三十二頁。,127,心臟聽診——內容（二十一） S2分裂 生理性分裂：深吸氣末 青少年常見 通常分裂：最常見 右室排血時延長(y225。,123,心臟聽診——內容（十七(sh237。)不等 心房顫動：RR短 — S1 RR長 — S1 完全性AVB：房室同時收縮 S1,第一百一十九頁，共一百三十二頁。,117,心臟聽診——內容（十一） 心音強度改變 S1增強 其他情況(q237。,114,心臟聽診——內容（八） S1 與 S2的鑒別 S1 S2 音調 低 高 時限(sh237。,111,心臟聽診——內容（五） 33 S3 音調低鈍，重濁，強度弱，持續(xù)短， 在心尖部及其內上方，臥位 時清楚 出現(xiàn)于心室快速充盈期之末，距S2后 0.120.18秒 產生機制：心室快速充盈末，血流沖擊(chōngjī)室壁， 心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、 腱索和乳頭肌突然緊張振動所致。,107,心動(xīn d242。)、額外心音、雜音 提供解剖診斷（瓣膜病 / 先天性心臟?。?病理生理分析 心血管疾病的診斷 / 鑒別診斷,第一百零一頁，共一百三十二頁。u zhěn) 心濁音界擴大——心臟病變 （二） 左、右心室大：向兩側增大 （普大型） 左界向左下大 擴張型心肌病 / 克山病,第九十七頁，共一百三十二頁。,94,心臟叩診(k242。,89,心臟叩診 正常心濁音界 左界自2肋間起向外漸成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對濁音界 (標示方法) 胸骨中線 —— 心濁音界緣（cm） 標示胸骨中線 —— 左鎖骨(suǒgǔ)中線間距,第八十九頁，共一百三十二頁。ir243。,83,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時相 常見病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄（風濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣34肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動脈(d242。,80,心臟觸診(ch249。ng)觸診——方法 觸心尖搏動：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側（小魚際） 或食指、中指與無名指指腹并攏同時觸 診,以確定心尖搏動的準確位置、強度與 有無抬舉性。)負荷 右室肥大,第七十四頁，共一百三十二頁。i)移至鎖骨中線外 心臟增大 （排除心外因素） 右室大：向左移位（略向上） 順鐘向 左 左室大：向左下移位 雙室大：左下 心濁音界向兩側擴大 右位心：右側，與正常搏動位對稱,第七十頁，共一百三十二頁。,67,心臟視診——心尖搏動（三） 觀察內容－位置、強弱、范圍、節(jié)律、 頻率(p237。ng)視診 （一）心前區(qū)隆起 （二）心尖搏動 （三）心前區(qū)異常搏動,第六十三頁，共一百三十二頁。ng),第五十九頁，共一百三十二頁。)； ⑷ 耳語音：耳語聲發(fā)“yiyiyi” ，正常聽診微弱，肺實變時可清楚聽到。,56,㈣ 語音共振： 產生方式與觸覺語顫基本相同，患者(hu224。n)；管腔內腫瘤或異物；管壁外腫大的淋巴結或縱膈腫瘤壓迫。 捻發(fā)音：高調、高頻率、極細而均勻一致的濕啰音（爆裂音），如捻發(fā)，多在吸氣終末聽及，為由于分泌物而互相粘著(zhān zhe)陷閉的細支氣管和肺泡在吸氣時被氣流沖開而發(fā)生。ng)病變周圍有正常肺組織包圍，影響聲音傳導。,第四十九頁，共一百三十二頁。ng)而高調，而