【正文】 量減少感染：與白細胞減少導致機體免疫力下降有關(guān)有受傷危險：與血壓高或腎性骨病有關(guān)有皮膚完整性受損危險：與晚期腎病引起的浮腫有關(guān)。使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前指血血糖)，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。女病人要每日清潔會陰部，以防感染?；顒訜o耐力：與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。下肢水腫嚴重時，可協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意皮膚護理，預(yù)防褥瘡。有食管—胃底靜脈曲張者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)腹瀉：與腸粘膜水腫、腸道吸收不良等有關(guān)生活自理能力缺陷：與營養(yǎng)不良或大量腹水有關(guān)有感染的危險：與營養(yǎng)不良、機體免疫能力減退、門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)第二節(jié) 急性胰腺炎護理急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。待急性期過后可先進少量清淡流食，如米湯，藕粉等。一般止痛劑多菀效。治療過程中應(yīng)警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭等情況，如有應(yīng)及時對癥處理。注意病人疼痛的部位、時間、性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等，以便區(qū)分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。（一）主要護理問題——與消化道出血引起體液喪失及攝入不足有關(guān)。（二）護理措施安慰患者，使之臥床，盡量保持鎮(zhèn)靜。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及大便潛血結(jié)果，注意病人腸鳴音是否活躍。隨時開窗通風，保持空氣清新。第五節(jié) 消化道出血使用三腔二囊管護理三腔二囊管時用于食管胃底靜脈破裂出血時的緊急壓迫止血治療。先充胃囊（充氣約150200ml，壓力維持在5070mmhg左右），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充氣約120150ml，壓力維持在3550mmhg左右）充好后在鼻腔外緣的管壁上做標記。如管子向外移位，應(yīng)立即剪斷管子，以防氣囊壓迫氣管引起窒息。環(huán)境：室溫保持在22—24176。促進母嬰建立感情：鼓勵父母與新生兒接觸，指導他們護理新生兒。日常護理：保持呼吸道通暢，觀察體溫4小時1次，體重每日1次，沐浴時注意室溫在28℃，水溫40—43℃，時間不宜太長，觀察面色哭聲，反應(yīng)能力等。及時明確病因，根據(jù)病情需要配合醫(yī)生作針對檢查以明確病因。密切觀察患兒體溫，體溫過高時應(yīng)及時給予物理降溫或藥物降溫。并給予口腔護理。保證足夠營養(yǎng)：提供足夠的人量及水量，給予富有營養(yǎng)、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，昏迷或嘔吐頻繁不能進食者，應(yīng)給靜脈營養(yǎng)，詳細記錄出入量。觀察心率、心律、心音變化：注意有無心動過速、過緩、心律紊亂和心音變化，以及呼吸、血壓等變化。積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，如敗血癥和肺炎等，預(yù)防和觀察其它并發(fā)癥。第八節(jié) 流行性乙型腦炎護理護理措施：調(diào)節(jié)體溫：(1)室溫控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安裝空調(diào)。密切觀察病情、注意生命體征：嚴密觀察和記錄患兒精神、意識、一般狀態(tài)、瞳孔的變化，定時測量T、P、R、BP，備好急救藥品及搶救器械，隨時準備投入搶救。保持眼、耳、鼻、口腔的衛(wèi)生：(1)眼：麻疹時眼部分泌物較多，易結(jié)痂而使兩眼不能睜開。減輕患兒孤獨感：由于嚴格的隔離措施，使患兒常感孤獨，應(yīng)增加與其溝通交流的機會，使其保持與外界的一定聯(lián)系，并為其提供適宜的游戲活動。(3)對重度貧血患兒，因貧血嚴重，血紅蛋白明顯減少造成組織缺氧，可有心悸，氣短或活動后癥狀明顯加重。(2)鐵劑最好與稀鹽酸合劑、維生素C同服，有利于吸收。(4)鐵劑療效觀察：治療有效，則3—4天后網(wǎng)織紅細胞升高，710天達高峰，2—3周。劑量以元素鐵計算，口服量為每日4—6me／kS，分2—3次口服．療程2—6個月?；顒娱g歇令患JL休息。密切觀察并發(fā)癥：(1)腦炎：一般在出疹2—5天發(fā)生，患兒持續(xù)發(fā)熱，抽搐，意識障礙甚至昏迷，并有腦膜刺激癥狀。加強皮膚護理，保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，衣服應(yīng)寬松，衣服不宜過多，勤剪指甲，防止患兒抓癢引起皮膚繼發(fā)性感染。(2)口腔護理：用生理鹽水或3％雙氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蠟油，1日數(shù)次，防止口唇干燥。加強病情觀察，注意各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。每4h測脈搏1次，注意脈律和脈率。休息能減少心肌耗氧，減輕心臟負荷，一般休息時間不少于6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制，心臟恢復正常大小，再逐漸增加活動量。(3)合理準確地使用抗生素，及早采用靜脈注射給藥。加床欄保護，防止墜床。嚴格消毒，做好床邊隔離。④準備急救藥品，吸痰器及氣管插管等用具。喂養(yǎng)：出生后4小時左右喂糖水，吸吮反應(yīng)良好吞咽反射良好可母乳喂養(yǎng)，不能吸吮者可給進行靜脈高營養(yǎng)治療，也可用胃管后滴管喂養(yǎng)，防止吸人氣管，維生素及礦物質(zhì)的補充很重要，可給維生素K、維C、P3等，生后2周添加鐵劑防貧血。預(yù)防感染：嚴格遵守無菌操作及隔離制度。第八章 兒科護理常規(guī)第一節(jié) 新生兒護理定義：正常足月新生兒是指出生時胎齡滿37—42周、體重 2500g以上、身長47cm的新生兒。保持床單位清潔干燥。協(xié)助病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管引起肺炎。進食后未再出血可一步一步過度，忌飽餐、熱飲，堅硬及刺激性食物。遵醫(yī)囑正確使用止血藥物及各種搶救用藥，必要時輸全血。有條件者立即給與床旁心電、血壓、血養(yǎng)監(jiān)測。：消化道出血——與潰瘍或食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。二、主要護理問題疼痛：與潰瘍病上腹痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：穿孔：與潰瘍穿透胃腸壁有關(guān)焦慮：與潰瘍病反復發(fā)作有關(guān)第四節(jié) 上消化道出血護理上消化道出血是臨床常見嚴重癥狀。并注意不要偏食，飲食不能過快，過燙．過冷，不能暴飲暴食。在潰瘍病活動期癥狀較重時，需臥床休息幾日甚至1—2周。必要時給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。出血壞死型可出現(xiàn)全腹痛，壓痛和反跳痛。急性期禁食禁水，必要時進行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。肝性腦?。号c肝硬化消化道出血、嚴重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當?shù)扔嘘P(guān)。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)食物。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時處理。有感染的危險：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。做好皮膚和會陰部護理。向病人宣傳DM的知識，使其認識飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強自我保護，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(3)預(yù)防感染。督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。無高血壓和水腫者不必嚴格限制鈉鹽。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護理慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴重的臨床綜合征。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化。第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護理常規(guī)第一節(jié) 急性腎小球腎炎護理急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。有腳麻、觸電感及時向醫(yī)生說明。護理措施：術(shù)前護理：（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點，解除病人顧慮，取得合作。遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。（二）護理措施：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動），精心護理，使病人安心配合治療?！c偏癱有關(guān)。（7）每日進行呼吸鍛煉，學會腹式呼吸。（2）根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受涼。因此囑病人多飲水，必要時補液。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。——與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識有關(guān)。第二節(jié) 支氣管哮喘護理支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。正壓吸氣時使心搏出量減少，血壓下降。糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。1活動：每日進行適量的活動，開始在室內(nèi)活動，逐漸到病房內(nèi)活動，循序漸進，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。（3）血管擴張劑：應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)避光，每46小時更換藥物一次，以免影響療效。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔，同時保證足夠的睡眠。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。第二節(jié) 心肌梗死護理心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血缺氧所致。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。1護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以方便病人表達自己的想法和要求。護士應(yīng)及時準確記錄呼吸機的工作條件。第五節(jié) 機械通氣護理維持呼吸機的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。套管周圍的紗布，每日更換12次。（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有自行拔管發(fā)生窒息的危險；要對病人進行適當?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導管不可用于采血。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。1護士要熟悉各監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，并了解報警原因。危重病人要使用防壓瘡氣墊床，每2小時為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。ICU護理常規(guī)是：護士每日要了解自己所負責病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。：（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時更改體位；如病情不允許改變體位時，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進行搶救，保持呼吸道通暢。觀察有無黃疸溶血癥狀。，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。﹑藥丸等需研碎或成粉劑。，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補足后維持血壓時，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。第二節(jié) 休克護理，分秒必爭進行搶救。；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。2．病室應(yīng)當保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)當保持新鮮，．新入院患者，應(yīng)即測血壓、心率脈搏、體溫、呼吸、體重。服藥的時間、溫度和方法，依病情、藥性而定，注意觀察服藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好藥物相關(guān)知識的宣教。（2）新人院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。（2）根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫濕度。病人每周測體重一次，以kg記錄。認真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭相結(jié)合，交班內(nèi)容簡明扼要，語句通順并應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，字跡端正。新入院患者，應(yīng)即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情輕者可適當活動。入院24小時內(nèi)留取大、小便標本，并做好其它標本的采集且及時送檢。、P、R并記錄。每周洗澡、洗頭、剪指甲。第三篇：中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)中醫(yī)內(nèi)科一般護理常規(guī)（1）環(huán)境整潔、舒適、安靜，空氣流通。（1）測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。危重者應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護室，并及時通知醫(yī)生。，體溫過高時應(yīng)給予流質(zhì)飲食。，配合醫(yī)師及時留取大小便，以做常規(guī)化驗及培養(yǎng)。，按醫(yī)囑做好輸液﹑輸血準備，并準備生理鹽水﹑代血漿﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。，必要時鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水分；鼻飼每日56次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。，減少誘發(fā)因素和刺激。⑵察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，2 觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。（5）更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚。第二章 重癥監(jiān)護（ICU）室護理常規(guī)第一節(jié) ICU一般護理重癥監(jiān)護病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎(chǔ)護理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重病人搶救成功率的場所。晚間護理時為病人溫水泡腳一次。1交接班要嚴肅、認真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。管后的護理：⑴與中心靜脈導管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防導管相關(guān)性感染。封管時用肝素鹽水5ml脈沖式封管。插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。注意抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內(nèi)分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時，可囑患者深吸氣并向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉10ml，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒，加強氣 6 道濕化，超聲霧化吸入每日23次，必要時23小時一次。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；④拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定；⑤切口每日換藥一次，直至愈合。使用呼吸機后應(yīng)