【正文】 處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，防止中藥材資源浪費(fèi)和中藥飲片費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本細(xì)則。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單每月點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于1份，工作小組按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《中藥處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門急診處方及病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的將納入科室績(jī)效考核，將采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害的，由衛(wèi)生行政部門依法給予相應(yīng)處罰。三、處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)施方法及流程門急診處方點(diǎn)評(píng)：調(diào)出每月中旬某一天的門診、急診中西藥普通處方，隨機(jī)抽樣100張；按《處方點(diǎn)評(píng)工作表》的內(nèi)容要求填寫并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，完成點(diǎn)評(píng)印象，提出合理性建議。處方點(diǎn)評(píng)專家組在處方點(diǎn)評(píng)過程中，若遇藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)意見不一致時(shí)，即向處方點(diǎn)評(píng)專家組進(jìn)行專業(yè)技術(shù)咨詢。二、處方點(diǎn)評(píng)范圍 門、急診處方及住院病歷。五、住院病歷用藥質(zhì)控內(nèi)容（一）不規(guī)范醫(yī)囑：醫(yī)囑單前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)；未使用藥品規(guī)范名稱開具醫(yī)囑的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；醫(yī)囑修改未簽名并注明修改日期；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。對(duì)不合理處方，經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)專家小組核實(shí)后，通過醫(yī)務(wù)處公示、處罰。抗菌藥物應(yīng)用：總體上，抗菌藥物處方數(shù)占總處方數(shù)的比例在下降，且抗菌藥物分級(jí)使用日漸規(guī)范，但仍有未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇抗菌藥物的情況存在，需進(jìn)一步改進(jìn)。不規(guī)范處方分析：不規(guī)范處方包括費(fèi)別、科別、住址、診斷等處方前記內(nèi)容不完整，修改處方、超療程用藥沒有醫(yī)師簽名或注明理由，大額處方無患者簽名同意，單位、住址等遺漏，還存在個(gè)別處方中抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范的現(xiàn)象。定期將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總后報(bào)質(zhì)控部及醫(yī)務(wù)部。（二）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。一、組織機(jī)構(gòu)為使處方點(diǎn)評(píng)工作的順利開展，成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組。判斷依據(jù)：上述處方用藥點(diǎn)評(píng)依據(jù)為：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號(hào)文件）；其它藥物按照藥品說明書、《中國(guó)國(guó)家處方集》等進(jìn)行合理性分析。第三章 處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則一、為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本細(xì)則。醫(yī)務(wù)科應(yīng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。處方合理用藥評(píng)價(jià)根據(jù)處方中患者基本信息、中醫(yī)診斷和證型，初步評(píng)價(jià)處方中藥使用的合理性。將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)師定期考核與績(jī)效考核指標(biāo)，并與評(píng)先樹優(yōu)、職稱晉升相掛鉤。一、處方點(diǎn)評(píng)管理辦法（一）加強(qiáng)組織管理。對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師及前5位科室進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)并處罰。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。抽樣方法為隨機(jī)抽取。解決處方點(diǎn)評(píng)遇到的技術(shù)問題。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)藥劑科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。⑶有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：無適應(yīng)癥用藥；無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。具體分工如下：門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診醫(yī)生處方用藥的監(jiān)管，對(duì)開具不合理處方的責(zé)任醫(yī)生實(shí)施行政干預(yù)；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)醫(yī)生處方用藥的監(jiān)管，對(duì)開具不合理處方的責(zé)任醫(yī)生實(shí)施行政干預(yù)；藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作，成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組開展處方點(diǎn)評(píng)，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理處方用藥的培訓(xùn)和技術(shù)支持；建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，并負(fù)責(zé)結(jié)果公示和處罰執(zhí)行。1．處方點(diǎn)評(píng)的定義處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，查找存在或潛在的問題，制定改進(jìn)措施并實(shí)施干預(yù)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。③處方點(diǎn)評(píng)中需要重點(diǎn)關(guān)注以下類別的藥物使用是否符合相關(guān)規(guī)范⑴抗菌藥物臨床應(yīng)用需嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》；⑵抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、生物制劑的臨床使用需嚴(yán)格遵守相關(guān)臨床使用管理辦法。醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。二、組織管理（一）在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。組成如下： 組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成員： 職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每日發(fā)現(xiàn)不合格處方及時(shí)進(jìn)行登記，填寫《處方評(píng)價(jià)表》，對(duì)醫(yī)院處方整體情況進(jìn)行分析預(yù)警。點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容：特定的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）；特定疾病的藥物（如腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）。有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本