【正文】 不一致，可無(wú)癥狀，也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。ng)肺動(dòng)脈栓塞,對(duì)肺栓塞者皆應(yīng)進(jìn)行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、 色素沉著和淺靜脈曲張等。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.2.1.2 伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難于診斷 5.2.1.3 臨床顯性肺栓塞 分為急性大塊肺栓塞（原無(wú)心肺疾患者50%以上血管床血流受阻）、亞大塊肺栓塞（1個(gè)或多個(gè)肺節(jié)段栓塞，不伴右心及動(dòng)脈壓升高）、肺梗死和慢性肺動(dòng)脈高壓四類型。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3 輔助檢查 5.3.1 心電圖：與栓子大小有關(guān)，不一定有特異性表現(xiàn)，常見(jiàn)有竇性心動(dòng)過(guò)速，在右心負(fù)荷增加時(shí)肺型P波、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏和其他右心優(yōu)勢(shì)改變?nèi)鏥4V6呈RS型S1S2S3，肢導(dǎo)低電壓，TⅡ倒或TV1V4倒，Daniel(2001)報(bào)道了用心電圖評(píng)分法（見(jiàn)表2）與肺動(dòng)脈造影對(duì)照研究，認(rèn)為肺栓塞者心電圖變化的評(píng)分與肺動(dòng)脈收縮壓呈顯著正相關(guān)，肺動(dòng)脈高壓越嚴(yán)重，心電圖評(píng)分越高，≥10分提示有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.2動(dòng)脈血?dú)猓簽楹Y選檢查，可以出現(xiàn)低氧血癥（PaO290mmHg可排除大面積肺動(dòng)脈栓塞），低碳酸血癥（PaCO2下降(xi224。oxi224。n)的敏感性高，而特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測(cè)定＞500181。 ③肺通氣顯象掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。MRI成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較好，但據(jù)報(bào)道螺旋CT血管造影效果明顯優(yōu)于MRI。①一側(cè)小腿(xiǎotuǐ)或大腿周徑比另一側(cè)長(zhǎng)1cm即有診斷價(jià)值，在小腿為腘靜脈阻塞，在大腿為髂靜脈阻塞。x236。z血壓正常無(wú)右心功能不全只有肺動(dòng)脈高壓可僅抗凝，溶栓主要用于二周內(nèi)的新鮮血栓栓塞且越早越好。)給吸氧，但不宜氣管切開(kāi)，以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部出血。,急性(j237。 絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，2個(gè)月內(nèi)的自發(fā)性顱內(nèi)出血。,第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。,第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。,第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。應(yīng)用肝素的第3~5天需復(fù)查血小板，如血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上或10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。如應(yīng)用rtPA后再抗凝，因rtPA作用時(shí)間短，在rtPA滴注完后即可應(yīng)用肝素。因負(fù)荷量的華法林并不比維持(w233。ng)肺動(dòng)脈栓塞,目前已明確靜脈溶栓加抗凝治療對(duì)急性肺栓塞療效優(yōu)于單獨(dú)溶栓及單獨(dú)抗凝療法，合用可減少肺栓塞復(fù)發(fā)率及病死率。ng)肺動(dòng)脈栓塞,7.4手術(shù)治療 外科手術(shù)作肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，用于一些大塊急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌癥或?qū)θ芩敖?jīng)過(guò)充分的內(nèi)科治療病情仍迅速惡化的病人，主要用于肺動(dòng)脈主干或主要分支次全閉塞，且不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者。ng)肺動(dòng)脈栓塞, 預(yù)防 原則為防止血流淤滯(早期鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，穿加壓彈力襪），避免血管內(nèi)皮損傷，改善或糾正血栓形成的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，緩解下肢深靜脈血栓形成，積極治療基礎(chǔ)疾病。ngxiǎn)優(yōu)于MRI。年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。,急性(j237。,急性(j237。,急性(j237。ng)肺動(dòng)脈栓塞,在以上應(yīng)用肝素治療療程的最后45天時(shí)加用口服華法林，成人劑量為2~3mg/日，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5~2.5倍（約1620秒），INR在2.0~2.5之間，INR達(dá)到治療水平前，每天需測(cè)定1次，治療的前2周，每周監(jiān)測(cè)2次，以后每周監(jiān)測(cè)1次，長(zhǎng)期治療時(shí)每4周監(jiān)測(cè)1次。ngsh237。zhěn)病例，大部分禁忌癥屬相對(duì)禁忌癥。重癥者應(yīng)輸新鮮血或血漿。繼之抗凝治療。對(duì)大面積肺栓塞患者，因其對(duì)生命(shēngm236。 適應(yīng)癥：大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者，年齡≦70歲，70歲以上慎重選擇，出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、暈厥癥狀不超過(guò)3周，2周內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血及外傷史。保持大便通暢。ng)肺動(dòng)脈栓塞,具體措施； 7.1 入監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電及血?dú)?。也有提出：血壓下降者?yīng)及時(shí)溶栓，血壓正常有右心功能不全者應(yīng)溶栓（雖有爭(zhēng)議，但研究(y225。ng)肺動(dòng)脈栓塞,診斷肺栓塞后應(yīng)考慮患者血栓形成的危險(xiǎn)因素及栓子來(lái)源，還需檢查有無(wú)基礎(chǔ)性疾病，如腫瘤、慢性心肺疾病等。,第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.7 CT及MRI：造影增強(qiáng)CT，增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT可見(jiàn)到肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，可直接顯示肺段血管、血栓部位、形態(tài)等。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.6放射性核素肺通氣/灌注顯象 公認(rèn)為安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值診斷(zhěndu224。ng)肺動(dòng)脈栓塞,近半數(shù)或更多病人可從下肢血管超聲檢查到下肢深靜脈血栓形成。x236。,急性(j237。,急性(j237。,第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。,急性(j237。,急性(j237。肺毛細(xì)血管血流量顯著減少或終止后，損害了肺泡表面活性物質(zhì)因而肺泡喪失張力而變形或塌陷，臨床上可表現(xiàn)有肺不張，同時(shí)由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎癥介質(zhì)釋放、液體滲出，致局部或彌漫性肺水腫，使通氣及彌散功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧。,第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。)，又反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，進(jìn)一步促使肺動(dòng)脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度(ch233。肺栓塞后最主要對(duì)患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生損害，其程度決定于肺血管床受損的范圍、部位、病程及是否存在基礎(chǔ)心肺疾病和其嚴(yán)重的情況。心排血量下降，加之冠狀動(dòng)脈痙攣，使左室嚴(yán)重缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶壞死。,急性(j237。ng)肺動(dòng)脈栓塞,存活的病人