【正文】 理、財務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理 臨床組：內(nèi)科2人、外科人、醫(yī)療管理1人 護(hù)理，2人； 醫(yī)院感染管理，2人； 醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng),第七十二頁，共九十頁。,省衛(wèi)生廳基本(jīběn)檢查方法,文字材料 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場訪談 病歷檢查 基本知識考核(kǎoh233。,第七十六頁，共九十頁。,關(guān)于住院超過30天病人(b236。)不良事件上報管理,不良事件上報制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式(x237。,關(guān)于(guāny)病人的管理,制定相關(guān)制度 科室對非計劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門 監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障 監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術(shù)病人，漏報有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期進(jìn)行(j236。ng 224。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。,。ng)總結(jié),三級綜合醫(yī)院評審 相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀。)抗菌藥物應(yīng)用管理,方案及購用、遴選、使用等相關(guān)(xiāngguān)制度13項 抗菌藥物管理專項獎懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對應(yīng)的績效考核措施 對抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個人分解 職能部門監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對接 取得成效現(xiàn)場查看病歷、數(shù)據(jù)分析,第八十八頁，共九十頁。) 職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計劃再次手術(shù)和授權(quán)的相互對應(yīng)）,第八十五頁，共九十頁。nzǐ)表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運行病歷） 查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等,第八十一頁，共九十頁。)執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、上報記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線,第七十九頁，共九十頁。,五、幾項重點(zh242。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。n chu225。,檢查人員分組及其組成(zǔ ch233。)； DRGS問題； 不定期評價問題； 內(nèi)容重復(fù)和交叉的問題； 其他問題，如年手術(shù)例次、手術(shù)死亡例次、非計劃手術(shù)例次、手術(shù)并發(fā)癥例次、術(shù)后感染例次等統(tǒng)計。ngy242。,特點之十一：追蹤(zhuīzōng)檢查法 包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤 個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理,第六十三頁，共九十頁。,整個標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)共642款，各組的分布： 管理組141款； 臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理117） 醫(yī)技組141款 院感組20款 護(hù)理組59款,第六十頁，共九十頁。,第五十七頁，共九十頁。)與創(chuàng)新,第五十四頁，共九十頁。,特點之二：評審表述方式 評審采用(cǎiy242。,三、學(xué)習(xí)體會與思考(sīkǎo),第四十九頁，共九十頁。 6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。lǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),一、確立(qu232。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。,4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。,加強抗菌藥物購用管理。,核心條款（31）： 實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理 評審時各臨床?？颇塥毩⑼瓿筛郊械?20項必備技術(shù)項目指標(biāo) 手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全(ānqu225。,核心條款（4條）： 3.1.2.1 執(zhí)行“查對制度 3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程 3.9.1.1 主動(zhǔd242。,核心條款（5條）： 2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。n wu)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求； 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范 ； 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)； 四、應(yīng)急管理； 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ； 六、科研及其成果,第二十五頁，共九十頁。x249。o)內(nèi)容,共7章73節(jié)380條 ?第一章至第六章共67節(jié)344條，用于對三級綜合醫(yī)院(yīyu224。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。nɡ shěn),現(xiàn)場評價的主要(zhǔy224。)組織檢查評價結(jié)果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,周期性評審(p237。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。nxi224。n)與評審組織,評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機構(gòu)。)。,第七頁，共九十頁。,第五頁，共九十頁。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。)，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。,評審原則：“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正” 評審方針(fāngzhēng)：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵” 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。 醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。g233。nxi224。,評審權(quán)限(qu225。n)評審程序,醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。,第十三頁，共九十頁。ngzh236。,周期性