【正文】 理、財(cái)務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理 臨床組：內(nèi)科2人、外科人、醫(yī)療管理1人 護(hù)理，2人； 醫(yī)院感染管理，2人； 醫(yī)技組：藥事、檢驗(yàn)、影像、輸血、病理、營(yíng)養(yǎng),第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)。,省衛(wèi)生廳基本(jīběn)檢查方法,文字材料 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談 病歷檢查 基本知識(shí)考核(kǎoh233。,第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。,關(guān)于住院超過(guò)30天病人(b236。)不良事件上報(bào)管理,不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式(x237。,關(guān)于(guāny)病人的管理,制定相關(guān)制度 科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說(shuō)明并上報(bào)監(jiān)管部門(mén) 監(jiān)管部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)查看病人和病例，提出要求和保障 監(jiān)管部門(mén)要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門(mén)要定期進(jìn)行(j236。ng 224。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。,。ng)總結(jié),三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀。)抗菌藥物應(yīng)用管理,方案及購(gòu)用、遴選、使用等相關(guān)(xiāngguān)制度13項(xiàng) 抗菌藥物管理專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核措施 對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分解 職能部門(mén)監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對(duì)接 取得成效現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、數(shù)據(jù)分析,第八十八頁(yè)，共九十頁(yè)。) 職能部門(mén)監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次手術(shù)和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）,第八十五頁(yè)，共九十頁(yè)。nzǐ)表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷） 查看科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門(mén)對(duì)取得成效的匯總分析等,第八十一頁(yè)，共九十頁(yè)。)執(zhí)行 職能部門(mén)可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類(lèi)病人 科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等） 職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病情再評(píng)估、小結(jié)、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線(xiàn),第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)。,五、幾項(xiàng)重點(diǎn)(zh242。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。n chu225。,檢查人員分組及其組成(zǔ ch233。)； DRGS問(wèn)題； 不定期評(píng)價(jià)問(wèn)題； 內(nèi)容重復(fù)和交叉的問(wèn)題； 其他問(wèn)題，如年手術(shù)例次、手術(shù)死亡例次、非計(jì)劃手術(shù)例次、手術(shù)并發(fā)癥例次、術(shù)后感染例次等統(tǒng)計(jì)。ngy242。,特點(diǎn)之十一：追蹤(zhuīzōng)檢查法 包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤 個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門(mén)診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理,第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)。,整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)共642款，各組的分布： 管理組141款； 臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理117） 醫(yī)技組141款 院感組20款 護(hù)理組59款,第六十頁(yè)，共九十頁(yè)。,第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。)與創(chuàng)新,第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)。,特點(diǎn)之二：評(píng)審表述方式 評(píng)審采用(cǎiy242。,三、學(xué)習(xí)體會(huì)與思考(sīkǎo),第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。 6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。lǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),一、確立(qu232。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。,4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。,加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。,核心條款（31）： 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理 評(píng)審時(shí)各臨床專(zhuān)科能獨(dú)立完成附件所列的320項(xiàng)必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo) 手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全(ānqu225。,核心條款（4條）： 3.1.2.1 執(zhí)行“查對(duì)制度 3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程 3.9.1.1 主動(dòng)(zhǔd242。,核心條款（5條）： 2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。n wu)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求； 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 ； 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)； 四、應(yīng)急管理； 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ； 六、科研及其成果,第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。x249。o)內(nèi)容,共7章73節(jié)380條 ?第一章至第六章共67節(jié)344條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyu224。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。nɡ shěn),現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要(zhǔy224。)組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,周期性評(píng)審(p237。 周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。nxi224。n)與評(píng)審組織,評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。)。,第七頁(yè)，共九十頁(yè)。,第五頁(yè)，共九十頁(yè)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。)，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專(zhuān)家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。,評(píng)審原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正” 評(píng)審方針(fāngzhēng)：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵” 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。g233。nxi224。,評(píng)審權(quán)限(qu225。n)評(píng)審程序,醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。,第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。ngzh236。,周期性