【正文】 職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。2010《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績(jī)一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 相一致。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 及。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時(shí)內(nèi)完成。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 及。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。四、問答題：（每題10分，共40分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。A、5B、6C、7D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。、篡改或者銷毀病歷資料。門（急）病歷內(nèi)容包括 急診病歷首頁(yè)（急診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。（）四、簡(jiǎn)答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)？五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。需要實(shí)施、的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、等情況，并取得其書面同意。書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于 2 次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于 72 小時(shí)內(nèi)完成。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 中醫(yī)診斷 和 西醫(yī)診斷。內(nèi)容包括哪些？（10分）2017年康縣中醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷答案姓名 科室 得分一、名詞解釋（第1題2分，）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時(shí)間。1手術(shù)記錄應(yīng)在 小時(shí)內(nèi)由 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng) 審閱后簽名。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和、三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。1診斷應(yīng)盡可能包括、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。二、填空題（，）病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見 及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書。1門（急）診病歷書寫時(shí)限應(yīng)當(dāng) 完成。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時(shí)間?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字。1急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。由（）醫(yī)師書寫。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（）個(gè)字A、12B、20C、24D、25下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)） ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確1病歷書寫不正確的是（）A, 1問診正確的是（）1術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)