【正文】 便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運(yùn)動(dòng)，不睡覺時(shí)不要躺著床上。3）軀體疾病者記錄在院期間，如患者有任何不適，如發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時(shí)反饋在危重護(hù)理記錄單。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作19976，21:30。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號(hào)及日期。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。四、住院病歷書寫要求：住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。五、入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影?；颊咴俅稳朐汉螅t(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。這是因?yàn)?，?chuàng)建一個(gè)醫(yī)院，只要有錢，房子、儀器設(shè)備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料，病理標(biāo)本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價(jià)之寶”。在病歷的這“三性”方面，同學(xué)最容易發(fā)生的問題是：在真實(shí)性方面，同學(xué)們常常因?yàn)樵儐柌∈泛筒轶w不仔細(xì)，或因書面表達(dá)能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統(tǒng)性方面，常常因?yàn)橥瑢W(xué)們不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準(zhǔn)確或是缺乏對(duì)重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學(xué)寫病歷時(shí)，由于病歷的內(nèi)容及項(xiàng)目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點(diǎn)，而造成項(xiàng)目不全，致使病歷失去完整性，當(dāng)同學(xué)們初步掌握了病歷的書寫內(nèi)容后，自以為病歷的某些內(nèi)容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內(nèi)容，而造成病歷完整性的破壞。三、病歷的內(nèi)容及注意事項(xiàng)嚴(yán)格地講，一份完整的病歷應(yīng)包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等內(nèi)容。寫主訴時(shí)應(yīng)該注意：①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；②盡量不用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序連續(xù)書寫；④主訴一般不超過20個(gè)字。這些內(nèi)容在寫現(xiàn)病史前應(yīng)該熟悉，寫完后應(yīng)該檢查一下，所寫的現(xiàn)病史是否包括以上內(nèi)容。值得注意的是，在描寫疾病的過程時(shí)，相同的過程應(yīng)避免重復(fù)，應(yīng)特別注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復(fù)出現(xiàn)，而且多次住院治療，在病歷的描述時(shí)就沒有必要將這些癥狀、體征以及治療經(jīng)過都一一詳細(xì)反復(fù)地描寫，而應(yīng)注意是否有新的癥狀和體征的出現(xiàn)或消失，特別要注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎的病人何時(shí)出現(xiàn)心功能代償不全，肝硬化的病人何時(shí)出現(xiàn)肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，是否有肝昏迷前期的表現(xiàn)等等，這樣不僅避免了病歷的冗長，而且顯得重點(diǎn)突出。如果說有困難，那就是，如何用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確描述查體得到的有關(guān)體征。關(guān)于這部分的書寫，一般不會(huì)有什么困難，值得注意的是，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單位，應(yīng)該用新的法定計(jì)量單位，不要用舊的或傳統(tǒng)的單位。根據(jù)病歷中描寫的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷，這些依據(jù)是否充足。如：現(xiàn)病史是否包括了要求書寫的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內(nèi)容等等。㈥、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容包括：到病歷記載時(shí)為止的有關(guān)各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。②“系統(tǒng)回顧”書寫時(shí)應(yīng)該寫有或無什么癥狀、體征，而不應(yīng)寫有或無什么疾?。虎塾兴幬镞^敏史的應(yīng)該用紅筆注明；④有些項(xiàng)目特別是涉及病人的隱私，如果與現(xiàn)患疾病關(guān)系不大，可以從簡，不必深究。第四，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€來描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。簡言之現(xiàn)病史就是圍繞主訴詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和診治情況。㈡、主訴主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時(shí)卻完全是一種客觀事實(shí)，如“查體發(fā)現(xiàn)肺門團(tuán)塊狀影”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概括出來的，如“漸進(jìn)性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。第四，文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫。二、病歷書寫的基本要求首先，病歷書寫必須具備三性，即真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。同時(shí)，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。修改后，修改者用紅墨水簽名。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。第四篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁數(shù)。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。8）心理護(hù)理和健康教育，根據(jù)病情的不同階段，因人而異，有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。1）危重病人開病重當(dāng)天三班記錄（白晚夜）次日起每天白天記錄至醫(yī)囑停病重為止，病重患者從下病危當(dāng)天起班班記錄，晚夜間有變化隨時(shí)記錄。嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛(wèi)生，不吃不干凈及過夜的食物。返院患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現(xiàn)安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進(jìn)食。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據(jù)患者的具體情況列出提綱。尿常規(guī)：無異常 糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。(面露笑容)問：那你怎么辦呢?答：管他的。(對(duì))請(qǐng)記住375964兩分鐘后復(fù)誦375964問：，買一斤半需多少錢?。是感覺到的，吃飯后胃痛。問：你是什么時(shí)候結(jié)婚的?答：07年3月，結(jié)婚一年多就不好了。家族史：經(jīng)濟(jì)狀況：一般，主要經(jīng)濟(jì)來源：工資，家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型，一家3口，成員關(guān)系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內(nèi)向家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否體格檢查(略)精神檢查一般表現(xiàn)：患者由母親陪同步入病室，意識(shí)清晰，儀態(tài)不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不能長時(shí)間集中，東張西望，對(duì)周圍環(huán)境存在戒心。適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動(dòng)。3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。07日常病程記錄：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。特殊情況下的精神狀況檢查：(一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動(dòng)作行為(二)意識(shí)障礙的患者(三)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不合作患者精檢書寫示范：一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，欠整，家人陪護(hù)下步入病房。精檢書寫示范2：一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識(shí)清晰，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整，準(zhǔn)確。承認(rèn)有人跟蹤、監(jiān)視她，迫害她，“世界變化的一舉一動(dòng)也與我有關(guān)”，“家里的空調(diào)、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”。(5)要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。是否容易沖動(dòng)或激惹。有無特殊的嗜好或癖好。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激。情緒低落，整日高興不起來，少語少動(dòng)，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。范例4：患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現(xiàn)興奮話多，言語內(nèi)容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。有時(shí)則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。經(jīng)常稱有鬼纏身，有人害她。社會(huì)功能變化。2)多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。如：主訴為“失眠，疑心重，擔(dān)心被害三月”，現(xiàn)病史寫：“半年前……”，主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史就不一致。(3)詞語要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。總是講述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。第一篇：精神科病歷書寫及范例精神科病歷書寫及范例目錄：一、病史采集二、軀體檢查三、精神檢查的書寫四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論六、診療計(jì)劃七、日常病程記錄八、小結(jié)——如何寫好精神科病歷01病史采集(概述)：病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況：過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用。提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。(2)書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。(5)主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。(漸起)孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系?！笆澜缡俏业?，都要聽我指揮”等。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶